Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR REKOMENDASI KAKAK KELAS


TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Program Studi : _______________________________

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap: _______________________________


2. NIK (KTP/KK) : _______________________________
3. No HP aktif : _______________________________
4. Tempat Lahir : _______________________________
5. Tgl Lahir : _______________________________
6. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
7. Alamat : _______________________________
8. Pos : _______________________________
9. Agama : _______________________________
10. Sekolah Asal : _______________________________

B. Data Orangtua/Wali

1. Nama Ibu : _______________________________


2. Nama Ayah : _______________________________
3. Alamat : _______________________________
4. Kode Pos : _______________________________
5. Nomor HP : _______________________________
6. Pekerjaan : _______________________________

Mengetahui, _________________,______________
Orang Tua Calon mahasiswa
Pasfoto 3x4

(____________________) _______________________________

Mahasiswa yang Merekomendasikan

YESA JULIYANA
NIM. 2201041056

Anda mungkin juga menyukai