KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA Halaman 1 dari 6

RSUD PAMEUNGPEUK GARUT

FORMULIR KREDENSIAL/RE- KREDENSIAL

TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Kredensial tenaga Kesehatan lainnya adalah proses evaluasi terhadap tenaga kesehatan lainnya dalam
menentukan kelayakan kewenangan kerja klinis untuk melakukan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan.
Sedangkan re-kredensial adalah proses evaluasi ulang terhadap tenaga kesehatan lainnya yang sudah dilakukan
kredensial untuk memberikan kewenangan klinis tambahan/penentuan ulang dalam penugasan kerja klinisnya.

Kewenangan diberikan kepada tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan
untuk memberikan jaminan keselamatan pada pasien bahwa tenaga kesehatan yang tersedia telah bekerja
sesuai standar prosedur dan keahliannya. Rincian kewenangan kerja klinis ini menjadi dasar permohonan untuk
penerbitan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) tenaga kesehatan lainnya yang akan diterbitkan oleh
pimpinan unit kerja dimana tenaga kesehatan tersebut bekerja.

Syarat Pengajuan :
NO. Dokumen Check list
Pemohon Verifikator
1. Foto kopi Ijazah
2. Foto kopi Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin
Kerja/Praktek (SIK/SIP) yang masih berlaku
3. Foto kopi sertifikat pelatihan terkait kompetensi
4. Surat keterangan sehat (bila dibutuhkan)
Syarat tambahan untuk re-kredensial
5. Penilaian evaluasi kinerja sesuai masa berlaku SPK
K
6. Log Book sesuai masa berlaku SPKK
Silahkan beri tanda √ pada kolom check list jika syarat telah lengkap

Jadwal pelaksanaan kredensial/re-kredensial akan diinformasikan kepada pemohon maksimal 30 (tiga

puluh) hari kerja setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi. Harap diperhatikan agar
pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Pameungpeuk Garut Jl Miramare no.99 Pameungpeuk Garut.
 Petunjuk pengisian:

Pemohon:

Beri tanda checklist ( √ ) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan

Mitra bestari:

Berikan verifikasi terhadap kewenangan klinis pemohon dengan:

- Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan klinis pemohon
- Bertanggungjawab atas penilaian atau evaluasi kewenangan klinis/kompetensi pemohon

Instansi :………………………………………………………………………

Unit Kerja :.............................................................................................................

Pengajuan : Kredensial Re- Kredensial

Foto 3 x4

Berlatar
belakang warna
merah
A. Identitas Pemohon

Nama Lengkap (disertai gelar : Novi Sri Wulan Sari, A.Md.Kes

akademik)
Tempat/ Tanggal lahir : Garut,20 November 2000
Alamat : Kp.Sukamaju Rt.002 Rw.003 Desa:Sukamukti Kec:Cisompet
Telepon/HP : 081263553298
Email : Novisriwulansari27@gmail.com
No. KTP : 3205286011000001
No Ijazah : TRO.13.00810.11.2031
No. Register profesi/STR : 13 07 5 2 1 22-4167002
Masa berlaku: 20 November 2027
No. SIK/SIP : KS.07/23691/SIPR.20/Dinkes/2022
Masa Berlaku :20 November 2027
Terhitung mulai bekerja di :
Instansi……………………………

B. Riwayat Pendidikan

Jenjang* Institusi Tahun Lulus

SD SD Negeri Sukanagara 01 2012

SMP SMP Negeri 1 Cisompet 2015

SMA SMA Negeri 22 Garut 2018

Politeknik Al-Islam Bandung 2021

Diploma III

*Lampirkan foto copy ijazah yang dilegalisir

C. Riwayat Pelatihan

No. Nama Pelatihan* Tahun Penyelenggara

1 ___________________________________________________________ _________ ___________

2 ___________________________________________________________ _________ ___________

3 ___________________________________________________________ _________ ___________

4 ___________________________________________________________ _________ ___________

5 ___________________________________________________________ _________ ___________

6 ___________________________________________________________ _________ ___________

7 ___________________________________________________________ _________ ___________

8 ___________________________________________________________ _________ ___________

9 ___________________________________________________________ _________ ___________

10 ___________________________________________________________ _________ ___________

*Lampirkan foto copy sertifikat

D. Rincian Kewenangan Klinis/Kompetensi

Tuliskan rincian kewenangan klinis yang dianggap cakap/mampu mengerjakan tugas pekerjaan sesuai keahlian dan
pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan dapat diopertanggungjawabkan dan tersertifikasi bahwa pekerjaan
tersebut sesuai prosedur dan dapat memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar rumah sakit.

No. Rincian Kewenangan Klinis/Kompetensi Penilaian

Pemohon Mitra Bestari
1

10

11

12

13

14
 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Mitra Bestari memberikan penilaian dan rincian kewenangan klinis yang diajukan oleh pemohon

Kode Nilai untuk Pemohon: Kode Nilai untuk Mitra Bestari:

1. = Kompeten sepenuhnya 1. = Disetujui berwenang penuh

2. = Memerlukan supervisi 2. = Disetujui dibawah supervisi
3. = Tidak Kompeten 3. = Tidak Kompeten
E. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 3 tahun terakhir. Isilah keterangan
kesehatan ini dengan benar.
1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan? Ya/ tidak

…………………………………………………………………….… Jika ya tuliskan kapan

2. Apakah anda pernah menderita penyakit? Ya/ tidak

Penyakit : …………………………………………………………. Jika ya tuliskan penyakitnya

3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum obat? Ya/ tidak

……………………………………………………………………….. Jika ya jelaskan apa

4. Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya? Ya/ tidak

………………………………………………………………… Jika ya jelaskan apa

5. Apakah anda seorang perokok? Ya/ tidak

…………………………………… Jika ya jelaskan sejak kapan

6. Apakah anda peminum minuman beralkohol? Ya/ tidak

………………………………………………………… Jika ya jelaskan apa dan kapan

7. Apakah anda pernah operasi? Ya/ tidak

………………………………………….. Jika jelaskan apa dan kapan

8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja? Ya/ tidak

…………………………………………………………………. Jika ya jelaskan apa dan kapan

9. Lainnya………………………………………………………… Ya/ tidak

Jika ya jelaskan apa dan kapan

F. Riwayat/Pengalaman Pekerjaan

Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman kerja sebelum bekerja di ……………………………………………...

1 Nama Institusi

Periode

Jabatan

Alasan berhenti

2 Nama Institusi

Periode

Jabatan

Alasan berhenti
 Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan isi lampiran yang saya berikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai :
______________________________________________________________________
Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial/re-kredensial seperti yang tertera. Apabila
pengajuan ini kemudian disetujui dan di kemudian hari sebagian/seluruh pernyataan yang saya isi dalam formulir ini
terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan klinis/kompetensi dan
dilakukan pengkajian ulang.

Tanda Tangan: Tanggal:

__________________________ ____/_________________/_______

G. Rekomendasi :
Tanggal :___________/_________________/_______________

Mitra Bestari
Kesimpulan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama NIP Tanda Tangan

H. Persetujuan Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal: ______/_______________________/__________
Catatan:

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Ketua Sub Komite Kredensial

Kukuh Eka Kusuma, S.Gz Soraya Diliwiyani S.Farm, Apt

19911110 201503 1 002 19910630 201503 2 004