IKATAN AHLI PENGADAAN INDONESIA (IAPI)

DEWAN PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR

Ruko Graha Indah Blok A No 8 Surabaya, Jl. Gayung Kebonsari No 46
Telp./Fax: (031) 8287120 e-Mail: iapi.jatim@yahoo.com
Website: www.iapi-jatim.org Instagram: @iapi.jatim.dpd Twitter: @iapidpdjatim

Surabaya, 17 Mei 2022

Nomor : 133/V/IAPIJATIM/2022
Sifat : Penting Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) lembar Bapak / Ibu,
Perihal : Undangan Sosialisasi dan Ujian di
Sertifikasi Kompetensi PBJPLevel-1 TEMPAT

Dalam rangka memperkuat kapasitas sumber daya manusia dan memenuhi kewajiban
PPK/Pokja Pemilihan/Pejabat Pengadaan memiliki Sertifikat Kompetensi Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Level-1, maka Ikatan Ahli Pengadaan Indonesia (IAPI) DPD Provinsi Jawa Timur
menyelenggarakan “Sosialisasi Perpres No. 12 Tahun 2022 dan Ujian Kompetensi Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Level-1” dengan pembelajaran tatap muka selama 2 hari, dan Ujian
sertifikasi selama 1 hari disesuaikan dengan kondisi dan aturan pandemi mengikuti protokol
kesehatan. Adapun acara tersebut akan diselenggarakan pada:

Kegiatan Tatap Muka Uji Kompetensi

Hari/Tanggal 14 – 17 Juni 2022 18 Juni 2022

VEGA Hotel Sorong LAB Komputer SMKN 3 Sorong

SORONG Jl. Frans Kaisepo, Sorong Utara .Jl. Basuki Rahmat KM.12
Kota Sorong Kota Sorong

Kegiatan Tatap Muka UjiKompetensi

Hari/Tanggal 21 – 24 Juni 2022 25 Juni 2022

Hotel ASTON Jayapura LAB Komputer SMKN 1 Jayapura

JAYAPURA Jl. Percetakan Negara No.50-58. Jl. Nusa Tenggara No.14 DOK V
Kota Jayapura Kota Jayapura

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengundang Bapak/Ibu pelaku Pengadaan
Barang/Jasa atau lainnya untuk menjadi peserta dalam sosialisasi dengan melakukan pendaftaran
melalui konfirmasi ke panitia yang bertugas Sdr. Deris Saputra HP/WA 0812 8261 4167.
Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

YUSWANTO

Konfirmasi peserta :
Deris | 081282614167
 PILIHAN KONTRIBUSI PESERTA:

1. Bimtek/Diklat Tatap Muka dan Ujian : Rp. 5.500.000

2. Pelatihan Tatap Muka dan Ujian Menginap (berdua) : Rp. 7.500.000
3. Pelatihan Tatap Muka : Rp. 3.000.000
4. Hanya Ujian : Rp. 2.500.000

Pembayaran Sosialisasi dan Ujian dilakukan ditempat kegiatan berlangsung atau

melalui transfer ke rekening Bank Mandiri Cabang Genteng Kali: 141-00-1282858-8 atas
nama Ikatan Ahli Pengadaan Indonesia DPD Jatim, konfirmasi pembayaran dapat dikirim
melalui email iapi.jatim@yahoo.com atau melalui narahubung Sdr. Deris
Hp.081282614167.

Fasilitas yang Diperoleh:

1. Sertifikat Pelatihan
2. Tatap Muka 3 hari dengan Narasumber Bersertifikat Fasilitator Kompetensi PBJP Level-1
3. Kit Materi, Soft File Materi, Modul, Buku Peraturan
4. Akses Grup WA/telegram
5. Sarana Prasarana Pelatihan dan Ujian
6. Konsumsi Pelatihan dan Ujian
7. Peserta yang mengambil paket pelatihan menginap: check-in tanggal 8 Juni 2022 (Medan) dan
22 Juni 2022 (Banda Aceh) pukul 14.00 WIB dan check-out tanggal 11 Juni 2022 (Medan) dan
25 Juni 2022 (Banda Aceh) pukul 12.00 WIB di Hotel Griya Kota Medan. Jl. T.

Pendaftaran Peserta:
1. Mengisi data peserta sebagaimana formulir biodata yang dibutuhkan serta mengirimkan
rekaman data melalui WA panitia Sdr. Deris 081282614167
antara lain:
 Surat Tugas./SPT
 KTP.
 Foto berwarna.
 Self Assesment Covid (lcek embar ke-4).
 Lembar komitmen peserta (cek lembar ke-5).

2. Pendaftaran dilakukan paling lambat pada tanggal :

 (Sorong) 14 Juni 2022 pukul 12..00. WIB.
 (Jayapura) 21 Juni 2022 pukul 12.00. WIB
 IKATAN AHLI PENGADAAN INDONESIA (IAPI)
DEWAN PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR
Ruko Graha Indah Blok A No 8 Surabaya, Jl. Gayung Kebonsari No 46
Telp./Fax: (031) 8287120 e-Mail: iapi.jatim@yahoo.com
Website: www.iapi-jatim.org Instagram: @iapi.jatim.dpd Twitter: @iapidpdjatim

FORMULIR PESERTA
BIMTEK DAN UJIAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PBJP LEVEL - I

*HARUS DIISI SEMUA LENGKAP TANPA KECUALI (Syarat Ujian)

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : .................................................................................................

2. Gelar Akademis : ..................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Tempat & Tgl. Lahir : .................................................................................................
5. No. KTP / NIK : ..................................................................................................
6. No. Hp & email : HP..................................../ email :............................................
Password : ...............................................................................
7. Email Akun PPSDM : email : ...........................................Password :.........................
8. Status Kepegawain : CPNS / PNS / HONORER / BUMN / BUMD / SWASTA
9. NIP / NRP / NR.PTT : ..................................................................................................
10. Pendidikan terakhir : SMU / D. 1 / D. 2 / D. 3 / S. 1 / S. 2 / S. 3
11. Pangkat / Gol. Ruang : ..................................................................................................
12. Jabatan : ..................................................................................................
13. Nama Instansi : ..................................................................................................
14. Alamat Kantor : ..................................................................................................
15. Paket yang diambil *(dilingkari) : a. Bimtek + Ujian Sertifikasi (Tanpa Penginapan)
b. Bimtek + Ujian Sertifikasi + Penginapan
c. Bimtek / Penyegaran Materi Saja
d. Ujian Sertifikasi Saja
16. Pembayaran Kontribusi *(dilingkari) : a. Tunai Saat Kedatangan
b. Transfer Melalui BANK :
Mandiri / No. Rek. 141-00-1282858-8
a.n. Ikatan Ahli Pengadaan Indonesia DPD Jatim

Dengan ini saya menyatakan mendaftar Bimtek dan Ujian Sertifikasi Tingkat Dasar PBJ dan tidak
pernah lulus ujian sertifikasi ataupun belum memiliki sertifikat keahlian tingkat dasar sama sekali.

Calon Peserta

Konfirmasi peserta :
Deris | 0852 7731 5888
Nama : .....................................................................................................................
NIK : .....................................................................................................................
NIP : .....................................................................................................................
Instansi : .....................................................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama dilokasi ujian, anda harus jawab JUJUR dalam
menjawab pertanyaan dibawah ini. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal-hal
berikut:

Jika Jika
No. Pertanyaan Ya Tidak Ya Tidak
Skor skor

Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar,

1.
fasyankes, kerumunan orang, dan lain-lain) ?
2. Apakah pernah menggunakan transportasi umum?

Apakah pernah melakukan perjalanan keluar kota

3.
/international?(wilayah yang terjangkit /zona merah )

Apakah anda mengikuti kegiatan yang menglibatkan

4.
orang banyak?
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang
dinyatakan ODP,PDP, atau konfirm COVID-19 ( berjabat
5.
tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/satu
rumah) ?
Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit
6.
tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir ?
JUMLAH TOTAL

Keterangan :
0 = Resiko Kecil
1-4 = Resiko Sedang
>5 = Resiko Berat

Tindak lanjut :
Resiko besar, tidak diperkenankan mengikuti Ujian Sertifikasi PBJ. Resiko kecil-sedang, diperbolehkan
mengikuti Ujian Sertifikasi PBJ. Namun dilakukan pemeriksaan suhu tubuh dilokasi ujian.
Apabila didapatkan suhu tubuh lebih dari 37,3 derajat celcius tidak diperkenankan masuk ruangan
ujian/mengikuti ujian sertifikasi PBJ.
**Self Assessment Resiko COVID-19 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK 01.07/MENKES/328
 Format Lembar Komitmen Mengikuti Pelatihan

LEMBAR KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip / Nik :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran

Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa Level 1 dengan Model Pembelajaran blended
learning dengan segala konsekuensi dan tanggungjawab hingga menyelesaikan
pelatihan ini secara baik.

Diketahui oleh Peserta

Kepala

Konfirmasi peserta :
Deris| 0852 7731 5888