VISITASI KE SEKOLAH/MADRASAH

BADAN AKREDITASI
NASIONAL
SEKOLAH/MADRASAH

Langkah
9.MA

Hal. 1

1. Asesor
a. Melaksanakan visitasi ke sekolah/madrasah.
b. Menyerahkan kartu kendali validasi proses visitasi kepada
kepada kepala sekolah/madrasah.
c. Melakukan verifikasi dan klarifikasi isian instrumen
akreditasi, data,
dan dokumen pendukung.
d. Melakukan observasi terhadap kondisi obyektif
sekolah/madrasah. e. Mengklarifikasi temuan-temuan
akreditasi.
f. Memasukkan data visitasi ke dalam software.
g. Melaporkan hasil visitasi, termasuk kartu kendali yang sudah
diisi dan ditandatangani oleh kepala sekolah/madrasah.
2. Kepala Sekolah/Madrasah
a. Menerima dan membantu asesor dalam melaksanakan tugas.
b. Mengisi dan menandatangani kartu kendali validasi
proses visitasi. c. Menandatangani berita acara visitasi
akreditasi.

VISITASI KE SEKOLAH/MADRASAH

Langkah 9.
MA

BADAN AKREDITASI NASIONAL

SEKOLAH/MADRASAH

Pemeriksaan Kelengkapan Laporan Visitasi

NAMA SEKOLAH/MADRASAH

: SMK CORDOVA PATI

ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH : Jln.Polgarut Selatan Kajen, Kab.

Pati
WAKTU VISITASI
2016

NAMA ASESOR I
(HP.08122800321)

: Tgl 16 dan 17 Maret

: Drs Wiyono, MPd

STATUS

ITEM

MEMENUHI
Surat pernyataan
kepala
sekolah/madrasah
tentang
pelaksanaan visitasi
Surat pernyataan asesor
tentang pelaksanaan tugas
visitasi

KETERANGAN

Kartu kendali validasi

proses visitasi

Laporan Individu

Laporan Tim asesor

Rekomendasi

Foto sarpras, kegiatan

sekolah/madrasah dan
kegiatan visitasi

Soft copy file data sesuai

format pendataan

TDK
MEMENUH

Simpulan:
..........................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................
....
Ketua BAP-S/M

DRS. SUBARDJO, MM

ASESOR I

ASESOR II

DRS. WIYONO, M.Pd. DRS. ARINTA P, MMPd

VISITASI KE SEKOLAH/MADRASAH

Langkah
9.MA

BADAN AKREDITASI
NASIONAL
SEKOLAH/MADRASAH

Kartu Kendali Validasi Proses Visitasi

NAMA SEKOLAH/MADRASAH

: SMK CORDOVA PATI

ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH : Jln. Polgarut Selatan

Kajen, Pati
WAKTU VISITASI
ASPEK

: Tgl 16 dan 17 Maret 2016

STATUS
MEMENUHI

TIDAK
MEMENUH

CATATAN

Kesesuaian waktu
pelaksanaan visitasi
Kesesuaian tahapan visitasi
Surat pernyataan
pelaksanaan visitasi
oleh
kepala
sekolah/madrasah
Simpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Pati, 17 Maret 2016

Kepala Sekolah,

( Muhammad Niam Sutaman,

LLM )
Catatan:
1. Diisi oleh kepala sekolah/madrasah dan dimasukkan dalam amplop tertutup
2. Diserahkan kepada BAP-S/M melalui asesor

Berita Acara Validasi

Proses dan Hasil Visitasi
BADAN AKREDITASI
NASIONAL
SEKOLAH/MADRASAH

Langkah
10.MA

BERITA ACARA
VALIDASI HASIL
VISITASI
Pada hari ini.....................tanggal........bulan........................tahun 2014
bertempat di Kantor BAP-S/M yang beralamat di Jalan Pemuda
Semarang telah diakukan validasi proses dan hasil visitasi untuk :
Sekolah/Madrasah : SMK CORDOV PATI
Alamat

: Jln. Polgarut Selatan Kajen, Pati

Waktu visitasi

: Tgl 16 dan 17 Maret 2016

Nama Asesor

: 1. Drs. Wiyono, MPd

2. Drs. Arinta Purnama, MMPd.

Dari hasil pemeriksaan, kami menyatakan bahwa proses dan hasil visitasi
(sesuai / tidak sesuai)* dengan ketentuan dan kondisi obyektif.
Dengan/tanpa* catatan ...............................................................................

Pemeriksa: ..................................... / Tanda

Tangan : .................................

Keterangan : * coret yang tidak perlu

VALIDASI PROSES DAN HASIL VISITASI

Langkah
10.MA

BADAN AKREDITASI
NASIONAL
SEKOLAH/MADRASAH

Tabel Audit Dokumen

Nama S/M

: SMK CORDOVA PATI

NPSN

Alamat

: Jln. Polgarut Selatan Kajen, Pati

No

Komponen

Ijin operasional

Siswa

Pendidik dan
tenaga
kependidikan

Kurikulum

Lulusan

Sarana
dan
prasarana

Dokumen Pendukung
Copy surat ijin operasional
Daftar siswa tiap kelas
Daftar guru dan tenaga
kependidikan lainnya di ttd
kepala
sekolah/madrasah
Pernyataan pemberlakuan
kurikulum, ditandatangani oleh
kepala sekolah
Daftar kelulusan 1 tahun
terakhir ditandatangani
kepala
sekolah/madrasah
Gambar lanskap tanah dan
surat ijin penggunaan lahan.
Gambar/foto
bangunan dan surat ijin
mendirikan
bangunan, atau yang sejenis itu.

Pati, 17 Maret 2015

Tim Asessor,

Drs. Wiyono, MPd

(Ketua Tim 14)

Ada
o

Tidak
Ada

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

TENTANG PELAKSANAAN VISITASI
Pada hari ini Kamis tanggal 17 Maret 2016, bertempat di :
Sekolah/Madrasah

: SMK CORDOVA PATI

Alamat Sekolah

: Jln. Polgarut Selatan Kajen, Pati

Kompetensi Keahlian yang diakreditasi

: Teknik Sepeda Motor

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan nomor : 27/BAPSM/II/2016
pada tanggal 25 Februari 2016, tim asesor yang terdiri
dari :
1. Drs. Wiyono, M. Pd
14
2. Drs. Arinta Purnama,M.MPd.

Selaku Ketua Tim

Selaku Sekretaris

Telah melaksanakan visitasi dari tanggal 16 sampai dengan 17 Maret 2016.

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verivikasi serta validasi
terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrument
akreditasi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal 17 Maret 2016

Kepala Sekolah SMK CORDOVA

PATI

Muhammad Niam Sutaman, LLM

Saksi-saksi

Nama

1. Wakil Guru

Riyanto, M.Pd.

2. Wakil Tata Usaha

Dain Khambali

Tanda Tangan

PERNYATAAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Drs.Wiyono, M.Pd.

Unit Kerja

: Dindikpora Kabupaten Blora

Alamat

: Jl. A Yani 42, Blora

Bertugas sebagai asesor pada:

Nama Sekolah/Madrasah

: SMK CORDOVA PATI

Alamat Sekolah/Madrasah

: Jln. Polgarut Selatan Kajen,Pati

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan:

1. Bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tinggi kejujuran;
2. Menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperolehseta hasil pelaksanaan
akreditasi;
3. Tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4. Tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat di Pati pada tanggal 17 Maret 2016

Asesor I

Drs. Wiyono, M.Pd.

PERNYATAAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Drs. Arinta Purnama, MM.Pd.

Unit Kerja

: Dindikpora Kabupaten Blora

Alamat

: Jl. A Yani 42, Blora

Bertugas sebagai asesor pada:

Nama Sekolah/Madrasah

: SMK CORDOVA PATI

Alamat Sekolah/Madrasah

: Jln. Polgarut Selatan Kajen, Pati

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan:
1. Bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tinggi kejujuran;
2. Menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperolehseta hasil pelaksanaan
akreditasi;
3. Tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4. Tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat di Pati pada tanggal 17 Maret 2016

Asesor II

Drs. Arinta Purnama, MM.Pd.