FORMAT 5.

1 PEMERIKSAAN KELENGKAPAN LAPORAN VISITASI

NAMA SEKOLAH/MADRASAH :

ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH :

WAKTU VISITASI :

NAMA ASESOR I :

(Nomor HP)

NAMA ASESOR II :

(Nomor HP)

STATUS

KETERANGAN

ITEM MEMENUHI TDK MEMENUHI

Pakta Integritas Asesor

Laporan Individu

Laporan tim

Rekomendasi

Berita Acara Pelaksanaan Visitasi

Hasil Akreditasi dalam bentuk e-

file (format raw data)

Dokumen sekolah/madrasah

Simpulan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
BAP-S/M

______________________

Simpulan:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................

FORMAT 5.2 PAKTA INTEGRITAS ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Unit Kerja :

Alamat Kantor :
Bertugas sebagai asesor pada,

Nama Sekolah/Madrasah :

Alamat Sekolah/Madrasah :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan:

1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tinggi
kejujuran;

2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi;

3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan

sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak
obyektifnya hasil visitasi; dan

4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun
individual sehingga memengaruhi hasil akreditasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan
apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d 4 di atas, saya siap menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 16 Mei 2017

Di Batang

Asesor

Materai

Rp 6000,-

Drs………………

Catatan: Tanda tangan harus mengenai matera

FORMAT 5.2 PAKTA INTEGRITAS ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Unit Kerja :

Alamat Kantor :
Bertugas sebagai asesor pada,

Nama Sekolah/Madrasah :

Alamat Sekolah/Madrasah :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan:

1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tinggi
kejujuran;

2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi;

3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan

sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak
obyektifnya hasil visitasi; dan

4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun
individual sehingga memengaruhi hasil akreditasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan
apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d 4 di atas, saya siap menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 16 Mei 2017

Di Batang

Asesor

Materai

Rp 6000,-

……………………. M.Pd

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai

FORMAT 5.3 Kartu Kendali Proses Visitasi

Format ini diisi oleh kepala sekolah/madrasah sesuai dengan pelaksanaan visitasi
yangsebenarnya dilakukan oleh asesor, sebagai bahan evaluasi bagi BAN-S/M untuk
penyempurnaan program akreditasi berikutnya. Setelah diisi, format ini diunggah pada aplikasi
SISPENA S/M.
1. Waktu Visitasi
a. Selama dua hari, tanggal: 08/08/2018 s.d 09/08/2018
b. Hari ke-1; jam 08.00 WIB sd jam 15.00
c. Hari ke-2; jam 08.00 WIB sd jam 15.00
2. Pelaksanaan Visitasi
a. Temu awal (menyampaikan tujuan dan surat tugas) ya/tidak*)
b. Observasi sarana prasarana dan lingkungan ya/tidak*)
c. Observasi kegiatan pembelajaran ya/tidak*)
d. Telaah dokumen dan wawancara terkait 8 standar ya/tidak*)
e. Temu akhir (menyampaikan temuan dan rekomendasi) ya/tidak*)
3. Kinerja Asesor
a. Fasilitas yang diminta asesor:
a.1 Instrumen Akreditasi yang telah diisi beserta data dukungnya
a.2 Bukti fisik setiap standar
a.3 Ruang dua kelas untuk visitasi Kegiatan Belajar Mengajar
a.4 Ruang visitasi
a.5 Rekap nilai akreditasi
b. Fasilitas yang disediakan sekolah/madrasah untuk asesor:
a.1 Instrumen Akreditasi yang telah diisi beserta data dukungnya
a.2 Bukti fisik setiap standar
a.3 Ruang dua kelas untuk visitasi Kegiatan Belajar Mengajar
a.4 Ruang visitasi
a.5 Rekap nilai akreditasi
c. Cara asesor berbagi tugas:
Setiap asesor mengoreksi 8 standar secara bergantian
d. Suasana Pelaksanaan Visitasi
Kondusif dan menyenangkan
Demikianlah kartu kendali ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batang, 16 Mei 2017

Kepala Sekolah,

Drs………….
nip

Format 5.4 BERITA ACARA PELAKSANAAN VISITASI

Pada hari ini Selasa, tanggal enam belas bulan Mei tahun dua ribu enam belas di:

Nama Sekolah/Madrasah :

Alamat Sekolah/Madrasah :

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor… pada tanggal, tim
asesor yang terdiri atas:
1. Drs………………

2. ………………………M.Pd

telah melaksanakan visitasi dari tanggal .............................. s.d. .......................................

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap
data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Sekolah, Asesor I Asesor II

............................. ............................ ..............................