Format Pendukung.

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………….
2. NIP : …………………
3. Pangkat/ Gol : ………………….
4. Jenis Jabatan Fungsional : ………………….
5. Unit Kerja : …………………
6. Kabupaten : …………………
7. No. Hp dan Email : …………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya:

1. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK ) yang saya usulkan kepada Sekretariat
Tim Penilai Angka Kredit sebagaimana terlampir adalah sudah sesuai dengan ketentuan dan
khusus dokumen karya Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan ( PKB ) adalah benar-
benar hasil karya sendiri.
2. Terhadap DUPAK dan khususnya hasil karya Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
( PKB ) yang saya ajukan untuk dinilai oleh Tim Penilai Angka Kredit tersebut saya
bertanggungjawab penuh secara pribadi kebenaran dan orisinalitas.
3. Jika dikemudian hari ditemukan bukti dan fakta terhadap ketidakbenaran dan ketidaksesuaian
dokumen DUPAK serta hasil Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan ( PKB ) yang saya
ajukan untuk dinilai tersebut dengan ketentuan yang berlaku , maka saya bertanggungjawab
penuh secara pribadi untuk diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan sanggup
menanggung segala konsekuensinya.
4. Pernyataan ini,saya buat secara pribadi dan sungguh-sungguh serta tidak ada tekanan dari
pihak manapun.

………………………….
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

…………………….
NIP. ……………….

VERIFIKASI USULAN PAK TAHUNAN

 Periode : 01 Januari s.d 31 Desember 2020

A. Nama Guru : ………………………..

B. NIP : …………………………
C. Pangkal / Gol : ………………………….
D. Unit Kerja : …………………………
E. Tanggal Pelaksanaan : ………………………..
F. Tugas : Guru

No Kelas / Mapel/ Tugas Tambahan Kelas Jam Ketunaan Keterangan

Jumlah

G. Jadwal Mengajar

Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jum at Keterangan

Jam

H. Dokumen-dokumen
Keberadaan
No Nama Dokumen Ada Tida Keterangan
k
1 Kehadiran ( Datang – Pulang )
2 SK Pembagian Tugas Mengajar dan Tugas Tambahan
3 Jadwal Pelajaran
4 Silabus
5 Rincian Minggu Efektif
6 Program Tahunan
7 Program Semester
8 Analisis KKM
9 Jurnal Mengajar
10 RPP
11 Kumpulan Soal-soal
12 Daftar Hadir Siswa
13 Analisis Butir Soal
14 Daftar Nilai Hasil Belajar
15 Analisis Hasil Belajar
16 Tindak Lanjut Hasil Analisis Penilaian
17 Pengembangan Profesi ( KTI, Media Pembelajaran, Karya Seni,
dan Tepat Guna )
18 Program Kegiatan / Tugas Tambahan
Sukoharjo, …………………...
Pengawas PLB Kepala Sekolah Guru

………………………… …………………. …………………..

NIP. NIP. NIP.
 BENDEL A: DOKUMEN PKG

No Dokumen Ada Tidak

1 Format 5A, 5B, 5C dan 5D untuk
Guru Kelas berisi 14 Kompetensi
dan suplemen
Aplikasi PKG 3600
2 Format 3A untuk KS berisi
Lampiran ( PKKS 1 – 6 dan
rekapnya
 BENDEL B

No Dokumen Ada Tidak

1 Fc PAK Terakhir
2 Fc. PAK Perhitungan dari PAK
Terakhir s.d 31 Desember 2019
3 Fc. Penyesuaian Angka Kredit
4 Fc. Kenaikan Pangkat Terakhir
 BENDEL C

No Dokumen Ada Tidak

1 Lampiran I : Daftar Usul PAK
2 Lampiran II : SPM Tugas
Pembelajaran dan Tugas Tertentu
3 Lampiran III : SPM Kegiatan PKB
4 Lampiran IV : SPM Kegiatan
Penunjang Tugas Guru
5 Lampiran V : Format Penilaian
Angka Kredit
BENDEL D : BUKTI PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN

No Dokumen Ada Tidak

1 Pengembangan Diri : Diklat
Fungsional
Surat Tugas
Sertifikat
Laporan
2 Publikasi Ilmiah
Laporan Hasil Penelitian
Surat Keterangan dari Pejabat
Berwenang
Daftar Hadir, Berita Acara Seminar
3 Mengikuti Pengembangan,
Penyusunan Standar, Pedoman, Soal
dan Sejenisnya
Laporan Kegiatan
Hasil Kegiatan: Kisi-kisi dan Soal
 BENDEL E : BUKTI PENUNJANG TUGAS GURU

No Dokumen Ada Tidak

1 Pengurus/ Anggota Organisasi
Profesi
Fc. Kartu Anggota
2 Menjadi Pengurus / Anggota
Organisasi Sosial
Fc Kartu Anggota
3 Memperoleh Tanda Jasa /
Penghargaan
FC. Piagam Penghargaan disyahkan
Pejabat Berwenang