Lampiran A1 : Halaman Judul Usulan Penelitian Dosen Pemula

Kode/Nama Rumpun Ilmu :...........................

Bidang Fokus :...........................

USULAN PENELITIAN DOSEN PEMULA

POLITEKNIK PELAYARAN BAROMBONG

JUDUL PENELITIAN

TIM PENGUSUL
Nama Ketua lengkap dengan gelar & NIDN Nama
Anggota lengkap dengan gelar dan & NIDN

Dibiayai oleh Politeknik Pelayaran Barombong

Sesuai dengan Perjanjian Pelaksanaan Penelitian
No..................................

NAMA PROGRAM STUDI

POLITEKNIK PELAYARAN BAROMBONG
TAHUN AKADEMIK
Lampiran B : Format Surat Pernyataan Originalitas Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………..
NIP :……………………………………..
Pangkat / Golongan :……………………………………..
Jabatan Fungsional :……………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul:

………………………………………………………………………………………Yang diusulkan
tahun akademik Genap/Gasal…………………………bersifat original dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga / sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
penelitian yang sudah diterima ke Politeknik Pelayaran Barombong.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Kota, Tanggal-bulan-tahun
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Direktur

Cap dan tandatangan tandatangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIDN NIDN
Lampiran C : Format Halaman Pengesahan Pimpinan
HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul penelitian : ……………………………………………………
2. Rumpun Ilmu : ……………………………………………………
3. Ketua Peneliti : ……………………………………………………
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………
b. NIDN : ……………………………………………………
c. ID Sinta / ID Scopus : ……………………………………………………
d. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………
e. Program Studi : ……………………………………………………
f. No. HP : ……………………………………………………
g. Alamat email : ……………………………………………………
Anggota Peneliti (1)
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………
b. NIDN : ……………………………………………………
c. ID Sinta / ID Scopus : ……………………………………………………
d. Program Studi : ……………………………………………………
Anggota Peneliti (2)
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………
b. NIDN : ……………………………………………………
c. ID Sinta / ID Scopus : ……………………………………………………
d. Program Studi : ……………………………………………………
4. Mahasiswa Yang Terlibat :1 ……………………………………(Nama/NIM)
2 ……………………………… …….(Nama /NIM)
5. Biaya Penelitian : Rp ……………………………………………………..
6. Sumber Dana Penelitian : ……………………………………………………….
7. Lokasi Penelitian : ……………………………………………………….
8. Jangka Waktu : ……………………………………………………….
Kota, Tanggal-bulan-tahun
Menyetujui, Yang Menyatakan,
Direktur
Tanda tangan Tanda tangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIDN NIDN

Mengetahui,
Ka. PPPM
Tandatangan
(Nama Lengkap)
NIDN
Lampiran D : Format Halaman Pengesahan Reviewer
HALAMAN PENGESAHAN REVIEWER
1. Judul penelitian : ……………………………………………………
2. Rumpun Ilmu : ……………………………………………………
3. Ketua Peneliti : ……………………………………………………
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………
b. NIDN : ……………………………………………………
c. ID Sinta / ID Scopus : ……………………………………………………
d. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………
e. Program Studi : ……………………………………………………
f. No. HP : ……………………………………………………
g. Alamat email : ……………………………………………………
Anggota Peneliti (1)
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………
b. NIDN : ……………………………………………………
c. ID Sinta / ID Scopus : ……………………………………………………
d. Program Studi : ……………………………………………………
Anggota Peneliti (2)
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………
b. NIDN : ……………………………………………………
c. ID Sinta / ID Scopus : ……………………………………………………
d. Program Studi : ……………………………………………………
4. Mahasiswa Yang Terlibat : 1 ..…………………………………(Nama/NIM)
2 ………………………………….(Nama /NIM)
5. Biaya Penelitian : Rp .…………………………………………………….
6. Sumber Dana Penelitian : …………………………………………………………
7. Lokasi Penelitian : …………………………………………………………
8. Jangka Waktu : …………………………………………………………

Kota, Tanggal-bulan-tahun
Menyetujui,
Reviewer 1 Reviewer 2
Tanda tangan Tandatangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIDN NIDN

Lampiran E. Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM
1. Judul Penelitian :……………………………………………………..
2. Tim Peneliti :……………………………………………………..

No Bidang Prodi Alokasi

Nama Jabatan
Kahlian Asal Waktu

3. Objek Penelitian (Jenis material yang akan diteliti dan segi penelitian):
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Masa Pelaksanaan:
…………………………………………………………………………………
5. Lokasi Penelitian :
…………………………………………………………………………………
6. Mitra yang terlibat :
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. Temuan yang ditargetkan :
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
8. Jurnal yang menjadi Sasaran :
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
9. Rencana luaran HKI, Buku, Prototype taua luaran lain yang ditargetkan:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Lampiran F. Jadwal Pelaksanaan (disesuaikan Skema Penelitian)

Tahun 20…
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 .. .. 12
1
2
3
… ………..
… ………..
n Kegiatan n
Lampiran 1 : Sistematika Usulan Penelitian
Halaman Sampul
Halaman Pernyataan Originalitas
Halaman Pengesahan
Halaman Reviewer
Identitas dan Uraian Umum
Daftar Isi
Gambar Daftar
Tabel Daftar
Lampiran
Ringkasan
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
1.2 Identifikasi Masalah
1.3 Rumusan Masalah
1.4 Tujuan penelitian
1.5 Manfaat Penelitian
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III METODE PENELITIAN
BAB IV BIAYA DAN JADWAL PELAKSANAAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Instrumen Penelitian yang digunakan (kalau ada)
CV Peneliti dan anggota
Penilaian dan Reviewer (dilampirkan ketika mengumpulkan revisi laporan)
Lampiran K : Format Susunan Organisasi Tim Pengusul dan pembagian Tugas
Tabel 4. K Format Susunan Organisasi Tim Pengusul dan Pembagian Tugas
Bidang Alokasi Waktu Uraian
No Nama / NIDN Prodi
Ilmu (jam/minggu) Tugas
1.
2.
…
…

n
Lampiran L : Biodata Peneliti
Format Biodata Ketua/Anggota Tim Peneliti/Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIP
5 Program Studi
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
1 Nomor Telepon/Faks
0
1 Lulusan yang telah dihasilkan S-1 = …orang; S-2 = …orang; S-3 = …
1 orang
1
1 Mata Kuliah yg Diampu 2
2 3
Dst

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

(Bukan Skripsi. Tesis maupun Disertasi)
Pendanaan
No Tahun Judul Penelitian
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst.
*Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian internal maupun eksternal
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
Judul Pengabdian Kepada Pendanaan
No Tahun
Masyarkat Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst.
*Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian internal maupun eksternal

E. Publikasi Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volumen/Nomor/Tahun
1
2
3
Dst.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No. Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/ Seminar
1
2
3
Dst.

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No. Jumlah
Judul Buku Tahun Penerbit
Halaman
1
2
3
Dst.

H. Perolehan HKI dalam 5-10 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
1
2
3
Dst.
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun
Terakhir
No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Tahun Tempat Respon
Lainnya yang telah diterapkan Penerapan Masyarakat
1
2
3
Dst.

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
No. Institusi Pemberi
Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3
Dst.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan penelitian …..………………………………….

Kota, tanggal-bulan-tahun
Pengusul,
Tanda tangan
( Nama Lengkap )