Sebagai persyaratan perpanjangan STR di P2T pada tahun 2016 menggunakan bukti 25 SKP, maka

diharapkan kepada semua komisariat/unit untuk mulai mensosialisasikan dan mengkondisikan

anggotanya. Berikut kami sertakan contoh formatnya.
Info lebih lanjut akan disampaikan setelah selesainya Musyawarah Propinsi di Banyuwangi.

Form a :
FORM RENCANA PENGEMBANGAN DIRI PERAWAT
Periode tahun : . s/d ..
NAMA LENGKAP DAN GELAR :
No.INDUK ANGGOTA PPNI
:
POSISI KEANGGOTAAN : KOMISARIAT
:
KAB/KOTA :
PROPINSI :
TEMPAT KERJA
:
PERAN
:
N
KOMPONEN
Th.
Th.
Th.
Th.
Th.
O
1
2
3
4
5
1 Kegiatan praktik
professional
(10-20%)
2 Pendidikan dan pelatihan
(40-80%)
3 Pengembangan ilmu
pengetahuan
(0-20%)
4 Pengabdian masyarakat
(0-20%)
JUMLAH

Form b :
Laporan Evaluasi Diri
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Bagi Perawat (PKB2P)
A. DATA DIRI

NAMA LENGKAP DAN GELAR :

No.INDUK ANGGOTA PPNI
:
No. REGISTRASI (STR)
:
TGL/BLN/THN STR
:
ALAMAT RUMAH
:
NO. TELP / HP
:
NAMA TEMPAT KERJA
:
ALAMAT TEMPAT KERJA :
NO. TELP / FAX
:
B. DATA KEGIATAN PRAKTEK ROFESIONAL
Kegiatan praktek profesioal meliputi : Memberikan pelayanan keperawatan baik berupa praktek di
institusi pelayanan kesehatan maupun praktek mandiri di luar institusi.
Kegiatan ini dihitung tiap tahun selama 5 tahun (sesuai ketentuan yang berlaku untuk registrasi dan
lisensi), dengan ketentuan jumlah minimal 2,5 5 SKP per tahun.
TEMPAT KERJA /
WAKTU
KETERANGAN PENDUKUNG
NILAI
PRAKTEK

C. DATA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Kegiatan pembelajaran meliputi : mengikuti pelatihan, seminar, workshop, mengikuti pendidikan lanjut.
Nilai Total
KEGIATAN
Th. I
Th. II
Th. III
Th. IV
Th. V
(SKP)
PELATIHAN :
1.
2.
3. ....
4. .
5. dst
PENDIDIKAN FORMAL :
1. .
2. .
SEMINAR/WORKSHOP :
1. ..
2. .
3.
4.
5. dst
D. DATA KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Kegiatan pengembangan ilmu pengetahuan meliputi : meneliti, mempublikasikan hasil penelitian di
jurnal, membimbing, mendidik, menjadi supervisor, menguji.
Nilai Total
KEGIATAN
Th. I
Th. II
Th. III
Th. IV
Th. V
(SKP)
1. Meneliti
2. Mempublikasikan
penelitian di jurnal

hasil

3. Membimbing
4. Mendidik
5. Menjadi supervisor
6. Menguji
E. DATA KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Kegiatan pengabdian masyarakat meliputi : Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui
bentuk-bentuk kegiatan sosial, memberikan penyuluhan, penanggulangan bencana, terlibat aktif dalam
pengembangan profesi, anggota pokja kegiatan keprofesian.
Nilai Total
Kegiatan
Bukti Kegiatan
Th. I
Th. II
Th. III
Th. IV
Th. V
(SKP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data
tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.
Malang, ..

Nama Perawat
No.KTA