JAKIM/UPKK/BPSS/20/17

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA

PEPERIKSAAN UPKK TAHUN ________

BORANG PERMOHONAN SEMAK SEMULA

1. NAMA PENUH CALON

HURUF BESAR

2. NO KAD PENGENALAN - -

3. ALAMAT SURAT
MENYURAT

POSKOD
BANDAR
NEGERI

4. NO TELEFON Rumah -

Bimbit -

5. ANGKA GILIRAN

6. NAMA PUSAT (SEKOLAH)

7. TEMPAT MENGAMBIL PEPERIKSAAN JIKA ANDA CALON MENUMPANG

ANGKA GILIRAN

NOMBOR PUSAT MENUMPANG

NAMA PUSAT MENUMPANG

8. MATA PELAJARAN YANG HENDAK DISEMAK

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN UNTUK KEGUNAAN

BIL KOD MATA PELAJARAN RM PEJABAT
GRED
BAYARAN

Semak Semula satu mata pelajaran : UPKK (RM 10.00)

Jumlah Bayaran RM X Mata Pelajaran = RM . 0 0

RINGGIT MALAYSIA : ________________________________________________________________

Jumlah dalam perkataan

Sila tulis nombor Wang Pos Malaysia/ 1.

Kiriman Wang / Draf Bank dalam ruang
2.
yang disediakan. (Cek Persendirian tidak
diterima) 3.
4.
5.

1. Dokumen yang telah disahkan oleh Pengetua / Guru Besar atau Pegawai Kerajaan Kumpulan A seperti berikut hendaklah
disertakan bersama :
a. Salinan Slip Keputusan UPKK

Saya mengaku maklumat yang diberikan adalah benar. Jika tidak permohonan ini akan ditolak dan bayaran tidak dipulangkan.

…………………………………………………… ………………………………………………..
Tandatangan Pemohon Tandatangan dan cop
Guru Besar / Pegawai Kumpulan A

Tarikh : …………...………………….. Tarikh : …………...…………………..

PERINGATAN :

1 Permohonan hendaklah dihantar ke Unit Peperiksaan dan Penilaian, Bahagian Pendidikan Islam, JAIS.

2 Pembayaran hendaklah dibuat menggunakan Wang Pos Malaysia/Kiriman Wang/Draf Bank atas nama :
"TETUAN JAIS IHTIFAL SUKAN SEKOLAH AGAMA NEGERI SELANGOR".

3 Permohonan yang tidak menggunakan borang ini tidak akan diproses.

4 Borang Permohonan yang tidak lengkap akan dikembalikan.

5 Keputusan semak semula (Tanda √ pada yang berkenaan).

(Sila sertakan satu (1) sampul surat berukuran 11 cm x 22 cm beralamat sendiri

Ambil sendiri Pos
dan dilekatkan setem RM1.)

6 Tarikh tutup permohonan ialah 21 hari bekerja selepas pengumuman keputusan peperiksaan (17 Januari 2020).

7 Tarikh keputusan semak semula adalah dalam masa dua (2) bulan selepas tarikh tutup permohonan.