JAKESS.PSM.

GAMBAR

PERMOHONAN UNTUK JAWATAN HAKAM

MAJLIS AGAMA ISLAM SELANGOR Ukuran Pasport
(Tuliskan nama
pemohon di
belakang gambar)

CALON YANG TIDAK MENGISI MAKLUMAT DENGAN TERANG DALAM SEMUA RUANG DI TIAP-TIAP
HALAMAN BORANG INI TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN

SILA BACA SEMUA KETERANGAN BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG

1. Satu salinan borang ini sahaja perlu dimajukan kepada Jabatan Kehakiman Syariah Selangor atau pihak
berkuasa pengambilan yang berkenaan.
2. Jabatan Kehakiman Syariah Selangor tidak akan membiayai apa-apa perbelanjaan berhubung dengan
permohonan dan temuduga.
3. Pemohon yang memiliki syarat-syarat yang dikehendaki sahaja akan dipertimbangkan.
4. Tulis TIADA pada ruang yang tidak berkenaan.

JAWATAN YANG DIPOHON: -

BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama (dengan huruf besar): No.Kad Pengenalan: Warna:

Nama Bapa: Nama Ibu: Jantina: Keturunan:

No.K/P: No. K/P:

Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Umur Pada Tarikh Iklan Ditutup:

Taraf Perkahwinan: Kewarganegaraan: No. Sijil Warganegara (Jika ada):

Alamat Surat-menyurat yang lengkap. (Jika berlaku pertukaran alamat, sila beritahu dengan
segera):

Nombor Telefon Bimbit dan Rumah: E-mail (Wajib):

PERSEKOLAHAN/PENGAJIAN TINGGI
Nama Sekolah Alamat Sekolah Tarikh Tarikh Darjah/Tingkatan
Masuk Keluar Tertinggi Yang Akhir
1.
2.
3.
Nama Maktab/Universiti Alamat Maktab/Universiti Tarikh Tarikh Lulus/Tidak Lulus
Masuk Keluar
1.
2.
(PERINGATAN: Jika ruang tidak mencukupi gunakan kertas tambahan-
SALINAN SIJIL PERLU DILAMPIRKAN)
 SPM/SPVM STPM
TAHUN GRED TAHUN GRED
Angka Giliran Angka Giliran
Matapelajaran Pangkat Matapelajaran Pangkat
1. Bahasa Malaysia (Dengan Lisan) 1.Kertas Am/ Peng.Am
2. Kesusasteraan Melayu 2.Bahasa Malaysia
3. Bahasa Inggeris 3.Bahasa Inggeris
4. Matematik 4.Ekonomi
5. Matematik Tambahan 5.Geografi
6. Geografi 6.Sejarah
7. Sejarah 7.Pengajian Islam
8. Peng.Ugama Islam 8.Matematik
9. Lukisan 9.Matematik Tulen
10. Rampaian Sains 10.Matematik Amali
11. Fizik 11.Fizik
12. Biologi 12.Kimia
13. Kimia 13. ________________
14. Perdagangan 14. ________________

KEGIATAN LUAR
Di Sekolah/Maktab/Universiti/Institusi Di Luar Sekolah/Maktab/Universiti/Institusi

PENGALAMAN
Nama dan Taraf Jawatan Majikan dan Gaji & Elaun Tempoh Bekerja
Alamatnya Sebulan Dari Hingga

PERAKUAN DIRI

Catitkan nama, alamat dan 1. Nama: …………………………………………………………………

pekerjaan dua orang selain dari
saudara-mara yang boleh Alamat: ………………………………………………………………..
memberi maklumat mengenai
pemohon …………………………………………………………………………….

Pekerjaan: ………………………………………………………………
 2. Nama: ………………………………………………………………...

Alamat: ………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Pekerjaan: ……………………………………………………………..

Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Saya tidak pernah disabitkan:-

(a) Diisytiharkan bankrap/keberhutangan yang serius.

(b) Kesalahan Jenayah
(c) Penyalahgunaan dadah

Tandatangan Pemohon: ………………………………………

Tarikh: ………………………………………………….

 Borang ini boleh didapati dengan percuma dari Jabatan Kehakiman Syariah Selangor
 SENARAI SEMAK PERMOHONAN JAWATAN HAKAM

MAJLIS AGAMA ISLAM SELANGOR

Setiap borang permohonan jawatan kosong mestilah bersertakan sekeping gambar

berukuran pasport, salinan sijil-sijil dan dokumen yang telah disahkan seperti berikut:-

(a) Kad Pengenalan;

(b) Sijil/Diploma/Ijazah;

Surat Akuan Pengiktirafan

(c)
Sijil/Diploma/Ijazah daripada MQA atau JPA;

(e) Sijil SPM;

(g) Gambar Ukuran Pasport;

Surat Akuan/Pengesahan Pemastautin

(h)
Pemohon (jika berkaitan)

(j) Sijil-sijil yang berkaitan

 Pengesahan salinan sijil hanya

boleh dibuat oleh pegawai
kerajaan kumpulan Pengurusan &
Profesional atau Ketua Kampung
atau Penghulu atau Nazir Masjid

 Pengesahan sijil melalui

tandatangan ‘bagi pihak’ akan
ditolak.
 BORANG AKUAN

Saya, ……………………………………………… No. K/P ………………………….. yang

beralamat di ………………………………………………………………………………
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:-

1. Saya adalah warganegara ……………………….

2. Saya adalah pemohon yang memohon untuk dilantik dan didaftarkan sebagai
anggota Panel Hakam di Negeri Selangor;
3. Saya adalah seorang yang adil dan amanah;
4. Saya sentiasa berkelakuan baik dan tidak pernah disabitkan atas apa-apa
kesalahan jenayah sama ada di Malaysia atau di mana-mana tempat lain;
5. Saya bukan seorang yang bankrap;
6. Saya tidak pernah dibatalkan perlantikan sebagai Anggota Panel Hakam Negeri
Selangor; dan
saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar, dan
menurut kuasa peruntukan Akta Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui oleh

…………………………………………………………)

di ……………………………………………………...)

di dalam Negeri ……………………………………..)

Pada ……………………………………………….....)

Di hadapan saya,

………………………………….

(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret,

Pesuruhjaya Sumpah atau notari awam)