BORANG UNTUK DIBERI PERCUMA BORANG LAP.J.

1/97
UNTUK KEGUNAAN LEMBAGA AIR PERAK GAMBAR
NO. GILIRAN PEMOHON
BERWARNA
NO. GILIRAN TEMUDUGA
UKURAN
SILA KEMBALIKAN PADA/ SEBELUM PASPOT
………………………………………………………
PERINGATAN KEPADA PEMOHON:

1. Sila isikan borang ini dengan tulisan tangan yang terang. (lebih baik jika ditaip)
2. Pemohon hendaklah mengisi semua butir-butir yang diperlukan dengan lengkap. Borang permohonan yang telah dilengkapkan
hendaklah dihantar berserta dengan salinan sijil-sijil persekolahan, sijil beranak, kad pengenalan, dan lain-lain ke alamat seperti
berikut:-

PENGURUS BESAR
LEMBAGA AIR PERAK
JALAN ST. JOHN,
30200 IPOH, PERAK.

3. Pemohon- pemohon yang dipilih temuduga akan diberitahu kemudian dan mereka mestilah membawa bersama- sama sijil-sijil serta
lain- lain surat yang asal apabila menghadiri temuduga.
4. Jika pemohon sedang berkhidmat dengan Kerajaan, Badan-badan Berkanun atau Kerajaan Tempatan, permohonannya hendaklah
dihantar melalui Ketua Jabatan mengikut P. A Bab A. 18.
5. Borang-borang yang tidak lengkap dengan butir- butir yang diperlukan dan borang yang diterima selepas tarikh iklan tidak akan
diberi pertimbangan.
6. Segala tuntutan-tuntutan perbelanjaan yang berhubung dengan permohonan ini atau temuduga tidak akan dibiayai oleh pihak
Lembaga Air Perak.
7. Sekiranya tuan/ puan tidak menerima apa-apa persuratan menghadiri temuduga dalam masa tiga (3) bulan selepas tarikh iklan
ditutup. Sila anggap permohonan tuan/puan untuk jawatan yang dipohon sebagai tidak berjaya.

No. Fail Rujukan . Bil. ( ) dlm LAP. : ……………………………………… KOD JAWATAN: ……………………………….……........................

NAMA JAWATAN YANG DIPOHON: ……………………………………….. TARIKH IKLAN DITUTUP:………………………………....................

(DENGAN HURUF BESAR)

I. BUTIR-BUTIR PERSENDIRIAN :
1. Nama Penuh :……………………………………………………………………………………....…………………………….....…………..................
(DENGAN HURUF BESAR)
2. No. Kad Pengenalan : Baru ……………………………………….Kewarganegaraan : ……………………..........………..................…
Lama ………………………………………
3. Alamat Surat Menyurat : ………………………………………………………………………….......…………………………........................
……………………………………………………………………………………………………......………..................…
4. No. Telefon Rumah : …………………………......….… Peribadi : ……………………Pejabat : …….....…..................………
5. Tarikh lahir : …………………………………………....…. Tempat Lahir : …………………………………………........................
Bujang/Kahwin : ……………………………………....…. Agama: ……………………............................……..................……
6. Umur Semasa Iklan Ditutup :……………...........(tahun) …………..………….(bulan)
7. Jantina: ……………………………………..................….
8. Keturunan : ………………………………................…..
(BANGSA)
9. Pengetahuan bahasa-bahasa /loghat: (a) Pertuturan : ………………………......... (b) Tulisan : .………..........……......
..…………………….......... .........….................…
...…………………............ .....................….....…
10. Nama Suami /Isteri : …………………………........................................................................……………………….................…
Bil. Anak (Jika Ada ) : ………………………........….orang
11. Pekerjaan Suami/Isteri : …………………………........................................................................……………....................……
Alamat Majikan Suami/Isteri : …………………………………………….......................................………………..……...............
…………………………………………………......................................……………..............…...……..
1
 BORANG LAP.J.1/97

Gaji Suami /Isteri : …………………………………....................................……….

12. * Kederasan Menaip : ……………………………………………… .p.s.m
* Trengkas : …………………………………………………………….. p.s.m
(*Untuk jawatan Kerani, Jurutaip, Jurutrengkas atau jawatan yang seumpamanya)
II. PELAJARAN /KELAYAKAN:
1. Beri nama sekolah yang dihadiri, tempatnya, tarikh masuk dan berhenti dan kelayakan yang diperolehi : -
Tarikh
Nama Sekolah- Sekolah Darjah/Tingkat/Kelulusan
dihadiri dan tempatnya. Dari Hingga Tertinggi Diperolehi.

2. Kelulusan Peperiksaan PMR/SRP/LCE. SPM/MCE/SPVM dan STP/HSC/STPM. Beritahu tahun peperiksaan,

gred diperolehi dan gred-gred kertas :- (*Potong yang mana tidak berkenaan)

Tahun Peperiksaan : Tahun Peperiksaan : Tahun Peperiksaan :

*PMR/SRP/LCE/GRED : *SPM/MCE/SPVM GRED : *STP/HSC/STPM GRED :
MATA PELAJARAN GRED MATA PELAJARAN GRED MATA PELAJARAN GRED

B. Malaysia B. Malaysia B. Malaysia

B. Inggeris B. Inggeris
Kertas Am
Ilmu Sains
Rampaian Sains Ekonomi

Matematik Matematik Geografi

Matematik Moden Matematik Tambahan Sejarah

Geografi Geografi Matematik

Sejarah Sejarah Fizik

Sains Panduan Fizik Kimia

Sains Rumahtangga Kimia Biologi

Seni Perusahaan Biologi

Pen. Agama Islam Pen. Agama Islam

Perdagangan Lukisan

Lukisan

2
 BORANG LAP.J.1/97

3. Beri nama pusat-pusat Pengajian Tinggi dan Diploma/Ijazah/lain-lain kelayakan Profesional yang diperolehi .
(Sila beri matapelajaran dan gred-gred yang diperolehi dalam kertas kenyataan tambahan)

NAMA PUSAT-PUSAT TARIKH

KELULUSAN YANG
PENGAJIAN TINGGI KELAS BIDANG PENGKHUSUSAN
DARI HINGGA DIPEROLEHI
YANG DIHADIRI

Lain-lain kelulusan /pengalaman yang didapati sebagai menyokong permohonan :-

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..................................……………………………………………………

III. KEPUJIAN/OLAHRAGA/MINAT:

1. Beri butir-butir kepujian dan olahraga termasuk taraf perwakilan di Sekolah/Kolej/Universiti / Diluar :-
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………......…….............................................

2. Beri butir-butir, lain-lain minat termasuk keanggotaan dan jawatan-jawatan yang dipegang di dalam kelab-kelab
persatuan-persatuan atau pertubuhan-pertubuhan.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………......…...............................................…

IV. PENGALAMAN KERJA : (Termasuk jawatan yang dipegang sekarang)

Tarikh
Nama Dan Alamat Sebab-Sebab Berhenti Atau Mahu Berhenti
Jawatan Dari Hingga Gaji
Majikan

Jika tuan /puan bekerja sekarang nyatakan bila dapat berugas, sekiranya jawatan ditawarkan. ..................................................

3
 BORANG LAP.J.1/97

V. BUTIR-BUTIR KELUARGA

Umur Pendapatan
Nama Dan No.K/P Pekerjaan Dan Alamat Majikan Catatan
Sebulan

Bapa

Ibu

Adik-
Beradik

VI. SOKONGAN

Butir-butir dua orang penyokong ,selain daripada saudara-mara atau kakitangan Lembaga Air Perak, yang benar-benar
mengenali tuan/puan dan akan memberi perakuan mengenai diri tuan/puan.

BIL NAMA ALAMAT NO.TELEFON PEKERJAAN

1.

2.

i. Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberi dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul.
ii. Saya mengaku dengan sebenarnya bahawa saya tidak pernah didapati bersalah oleh sebarang Mahkamah Undang-
Undang kerana sesuatu jenayah sebelum tarikh ini.
iii. Jika saya terpilih untuk menyandang jawatan tersebut saya sanggup bertugas di mana-mana tempat di Negeri
Perak Darul Ridzuan.

Nama Pemohon : ……………………………………………………………… Tandatangan Pemohon : …………………………………………..

Bertarikh : ……………………………………………………….