(BORANG MBI.1)PIND.

2/2009

NO. SIRI:
LEKATKAN
GAMBAR DISINI

MAJLIS BANDARAYA IPOH

PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI MAJLIS BANDARAYA IPOH

PEMBANTU TADBIR (PERKERANIAN/OPERASI) GRED N19

NAMA JAWATAN: ______________________________________________ NO. RUJUKAN FAIL: __________________
(Dengan Huruf Besar)

NAMA PENUH (MENGIKUT KAD PENGENALAN)

Z U L A M I R U L B I N M O H D S H A R I F F

NO. K/P LAMA NO. K/P BARU WARGANEGARA MALAYSIA

9 1 0 8 2 4 - 0 6 - 5 4 1 7 YA / TIDAK

ALAMAT N O 1 5 P E R M A I P U T E H 1 1 T A M A N
S I

NO.TEL TELEFON BIMBIT -

EMAIL

TARIKH LAHIR UMUR TEMPAT LAHIR (NYATAKAN)

TAHUN BULAN

JANTINA TARAF PERKAHWINAN

LELAKI PEREMPUAN BUJANG BERKAHWIN DUDA/JANDA/IBU TUNGGAL

KETURUNAN AGAMA
MELAYU INDIA ISLAM HINDU KRISTIAN
CINA LAIN-LAIN BUDDHA SIKH LAIN-LAIN

KETERANGAN KELUARGA
NAMA BAPA : _____________________________ NAMA IBU : ___________________________________
NO. K/P : _____________________________ NO. K/P : ___________________________________
TEMPAT LAHIR : _____________________________ TEMPAT LAHIR : ___________________________________
PEKERJAAN : _____________________________ PEKERJAAN : ___________________________________
BIL. AHLI KELUARGA : _______ ANAK KE : __________ ___________________________________

PERSEKOLAHAN
NAMA SEKOLAH TARIKH MULA TARIKH TAMAT DARJAH/TING YANG TERAKHIR

PENGETAHUAN BAHASA (NYATAKAN DAN TANDAKAN)

1.BAHASA MALAYSIA PERTUTURAN TULISAN PERTUTURAN DAN TULISAN

2. BAHASA INGGERIS PERTUTURAN TULISAN PERTUTURAN DAN TULISAN

3.________________ PERTUTURAN TULISAN PERTUTURAN DAN TULISAN

4.________________ PERTUTURAN TULISAN PERTUTURAN DAN TULISAN

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan Salinan Sijil Akademik yang berkenaan)
SRP/PMR/PT3 SPM/SPVM STPM/STAM
Tahun :……………. Pangkat :………………. Tahun :……………. Pangkat :……………… Tahun :…………… Pangkat :…………….
Matapelajaran Pangkat Matapelajaran Pangkat Matapelajaran Pangkat
B.Malaysia B.Malaysia Pengajian Am
B.Inggeris B.Malaysia (Lisan) B.Malaysia
Matematik B.Inggeris B.Inggeris
Geografi Matematik Ekonomi
Sejarah Matematik Tambahan Geografi
Lukisan Kesusasteraan Melayu Sejarah
Agama Islam Sejarah Lukisan
Sains Pendidikan Seni Visual Matematik
Sains Pertanian Agama Islam Matematik Tambahan
Sains Rumahtangga Sains Paduan Pengajian Perniagaan
Perdagangan Fizik Fizik
Kemahiran Hidup Kimia Kimia
Biologi Biologi
Perakaunan Perakaunan
Perdagangan

KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI DAN LAIN-LAIN SIJIL (Sertakan Salinan Diploma/Ijazah/keputusan peperiksaan akhir dan lain-lain sijil)
Tarikh Lulus Nama Institusi Anugerah Bidang

PENGALAMAN BEKERJA
Gaji Bersih Tempoh Bekerja
Nama Jawatan Majikan dan Alamat
Sebulan Dari Hingga

STATUS KESIHATAN PEMOHON

Adakah anda mempunyai penyakit-penyakit seperti berikut :-

1. Kencing Manis Ya Tidak 8. Sakit Lelah Ya Tidak

2. Lemah Jantung Ya Tidak 9. Buta Warna Ya Tidak
3. Sawan Ya Tidak 10. Lain-lain; nyatakan :
4. Darah Tinggi Ya Tidak
5. Kanser Ya Tidak Jika ya, nyatakan :
6. Patah Tangan/Kaki/Lain-lain Anggota Ya Tidak Jika ya, nyatakan :
7. Lain-lain Penyakit Yang Mudarat Ya Tidak Jika ya, nyatakan :

TARAF KEUPAYAAN
Sihat tubuh badan Orang Kurang Upaya; nyatakan :
KESANGGUPAN ANDA BEKERJA DALAM PELBAGAI WAKTU DAN TEMPAT BERTUGAS SEPERTI BERIKUT :-

1. Sanggup bekerja syif/giliran Ya Tidak

2. Sanggup bekerja luar masa pejabat Ya Tidak

3. Sanggup bekerja waktu kerja anjal Ya Tidak

4. Sanggup bertugas dan ditukarkan pada bila-bila masa ke Jabatan/ Ya Tidak

Bahagian/Unit dalam Majlis seperti yang diarahkan oleh Datuk Bandar
PERNAHKAH ANDA DISABITKAN DENGAN KESALAHAN JENAYAH/SIVIL/SYARIAH Ya Tidak

PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang saya beri adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya maklumat itu didapati palsu,
permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan, perkhidmatan saya akan ditamatkan.

TANDATANGAN PEMOHON : TARIKH :

MAJLIS BANDARAYA IPOH

JALAN SULTAN ABDUL JALIL
GREENTOWN
30450 IPOH
PERAK DARUL RIDZUAN

Bil. ( )dlm.MBI.A2/
Tuan/Puan
Permohonan Jawatan : …………………………………………………………………………………………………………………………. *

Adalah dengan hormatnya saya merujuk permohonan tuan/puan bertarikh ……………………………... * bagi jawatan di
atas dan memaklumkan bahawa :-

Borang permohonan tuan/puan diterima.

Borang permohonan tuan/puan tidak lengkap dan ditolak.

Borang permohonan tuan/puan rosak dan tidak boleh dibaca dan ditolak.

Borang permohonan tuan/puan diterima selepas tarikh tutup dan ditolak.

2. Jika tuan/puan tidak dihubungi selepas tempoh 6 bulan tarikh surat ini, permohonan tuan/puan adalah
dianggap tidak Berjaya. Sebarang rayuan selepas tuan/puan menerima surat ini tidak akan diterima.

Sekian.
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”
“IPOH BESTARI SEJAHTERA”
“IPOH BANDAR RAYA TERBERSIH 2023”
“IPOH BANDAR RAYA PINTAR DAN RENDAH KARBON 2030”

Saya yang menjalankan amanah,

ABDUL HALIM BIN SAAD

Pengarah Khidmat Pengurusan
b.p Datuk Bandar Ipoh
Majlis Bandaraya Ipoh
SILA TULISKAN NAMA DAN ALAMAT YANG LENGKAP SERTA POSKOD

MAJLIS BANDARAYA IPOH

Lekatkan
Setem 60 sen
disini