MUAT TURUN DARI LAMAN WEB : PERCUMA

TARIKH DITERIMA GAMBAR

BERUKURAN
PASPORT
(WARNA)

PERMOHONAN JAWATAN DI MAJLIS PERBANDARAN JEMPOL

CALON-CALON YANG TIDAK MENGISI MAKLUMAT-MAKLUMAT DENGAN TERANG DALAM
SEMUA RUANG DI TIAP-TIAP HALAMAN BORANG INI TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN
SILA BACA KETERANGAN BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG

1. Satu salinan borang ini sahaja yang dikehendaki dikemukakan kepada Majlis Perbandaran Jempol.
2. Pegawai-pegawai kerajaan yang sedang berkhidmat mestilah membuat permohonan melalui Ketua Jabatan mengikut Perintah
Am Bab A dan pastikan Laporan Sulit dan Penyata Perkhidmatan yang kemaskini disertakan bersama-sama.
3. Kerajaan tidak akan membiayai segala perbelanjaan yang berhubung dengan permohonan dan temuduga.
4. Pemohon-pemohon yang memiliki syarat-syarat yang dikehendaki sahaja yang akan dipertimbangkan.
5. Tuliskan TIADA pada ruang yang tidak berkenaan.

Nama jawatan Yang Dipohon (dengan huruf besar) Tarikh Iklan Ditutup

BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA PENUH

ALAMAT

TELEFON RUMAH: __________________ BIMBIT: _____________________

NOMBOR KAD PENGENALAN

TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR

Hari Bulan Tahun __________________________________________

UMUR ______________________________

JANTINA Lelaki Perempuan KETURUNAN ______________________

TARAF PERKAHWINAN : ____________________________________

KEWARGANEGARAAN Warganegara Bukan Warganegara

No. Sijil Kewarganegaraan (Jika ada)

Sila tandakan () dipetak yang berkenaan

PERINGATAN: Jika ruang tidak mencukupi gunakan kertas tambahan.
1
 PERSEKOLAHAN/PENGAJIAN TINGGI
Tahun Darjah/Tingkatan Tertinggi
Nama dan Alamat Sekolah
Masuk Keluar yang Akhir

1.

2.

3.

4.

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan Salinan Sijil)

SRP/ PMR/ PT3* SPM/ SPM(V)* STPM/ STAM*

Tahun Gred Tahun Gred Tahun Gred Tahun Gred

Angka Giliran Angka Giliran Angka Giliran Angka Giliran

Mata Pelajaran Pangkat Mata Pelajaran Pangkat Mata Pelajaran Pangkat Mata Pelajaran Pangkat

PEPERIKSAAN
TAMBAHAN JIKA ADA

*Potong yang tidak berkenaan

2
 KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI (Sertakan Salinan Diploma/Ijazah)
(i) Universiti/ Kolej/ Lain-lain
_______________________________________________________________________________________________
(ii) Ijazah/ Diploma/ Sijil *
_______________________________________________________________________________________________
(iii) Pengkhususan
_______________________________________________________________________________________________
(iv) Kelas/CGPA diperoleh (jika ada)*
_______________________________________________________________________________________________
(v) Tahun diperolehi
________________________________________________________________________________________________

Lesen Memandu
Kelas Tarikh diperolehi Tarikh Tamat

PEMEGANG BIASISWA/PINJAMAN Penaja Biasiswa/Pinjaman*

Masih Terikat Tidak Terikat ___________________________________

PENGALAMAN
Gaji Bersih Tempoh Bekerja
Nama Jawatan Majikan dan Alamatnya Sebulan Dari Hingga
1.

2.

3.

4.

KEGIATAN-KEGIATAN LUAR

1.

2.

3.

4.

5.

Menerima
Bekas Tentera/Polis Pangkat No. Tentera/Polis
Pencen/Ganjaran

*Sertakan salinan Dokumen Pengakuan Perkhidmatan Angkatan Tentera Malaysia BAT D 92 (Pin 2/2003)

3
Masukkan maklumat 2 orang yang mengenali tuan/puan dan yang
1.
akan memberi pengakuan mengenai diri tuan/puan.
Nama:_________________________________________
Alamat:__________________________________________
__________________________________________
Pekerjaan: ______________________________________
Telefon: ________________________________________
Pertalian: _______________________________________

2. Nama:_________________________________________
Alamat:__________________________________________
__________________________________________
Pekerjaan: ______________________________________
Telefon: ________________________________________
Pertalian: _______________________________________

SILA AMBIL PERHATIAN

Mengikut Seksyen 5, Ordinan Suruhanjaya-Suruhanjaya Perkhidmatan 1975, seseorang pemohon yang memberikan maklumat palsu
atau mengelirukan dalam borang permohonan, jika disabitkan kesalahan, boleh dihukum penjara 2 tahun atau didenda dua ribu ringgit
atau kedua-duanya sekali.

PENGAKUAN PEMOHON

Saya sesungguhnya mengaku bahawa semua keterangan yang telah saya berikan dalam borang permohonan ini adalah benar dan
betul. Saya memahami bahawa sekiranya ada antara maklumat-maklumat itu didapati palsu, maka permohonan saya akan terbatal
dan sekiranya saya telah diberi tawaran maka perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta.

Tarikh:_____________________ ____________________________
Tandatangan Pemohon

____________________________
No. Kad Pengenalan