SURAT PERMOHONAN

SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA (SKTK)

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) set.

Kepada Yth. :
Tim Penyelenggara Sertifikasi Kompetensi Kerja Jasa Konstruksi
di
Surabaya.

Perihal : Permohonan Sertifikasi dan Registrasi SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk :

Klasifikasi /bidang kerja yang diminta :

□Arsitektur, □Sipil, □Mekanikal, □Tata Lingkungan □Lain-lain

Sub Klasifikasi yang dimohon :

________________________________________________________________

Kualifikasi /tingkatan yang diminta:

□Kelas 1, □Kelas 2, /atau □Kelas 3, sesuai dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

___________________, ____/___20__
Hormat kami,

..............................
Pemohon

Catatan:
Pilih atau √ salah satu kotak sesuai permohanan yang diajukan.

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN KERJA (SKTK)

 CEKLIS BERKAS PERMOHONAN

Nama Pemohon : _________________________________

Surat Tanggal : _________________________________

KETERANGAN
NO DOKUMEN TIDAK
ADA
ADA
1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)
Pemohon yang masih berlaku

2 Legalitas Ijazah Untuk SKT Kelas 1 Dan Kelas 2

3 Legalitas NPWP (Jika Ada)

4 Surat Permohonan Sertifikat Keterampilan Kerja

(SKTK) yang ditandatangani oleh pemohon dengan
tinta warna biru dan tidak boleh menggunakan scan

5 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen

6 Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 3 x 4,

Menghadap ke depan dengan Pakaian Formal

7 Daftar Riwayat Hidup yang sesuai dengan

klasifikasi/subklasifikasi kompetensi kerja Pemohon
Minimal Memuat:
 Lokasi Proyek
 Nilai Kontrak
 Tanggal Mulai dan Selesai Proyek
 Jabatan Dalam Proyek
Surat Referensi Sesuai Format yang Tercantum

8 SKTK yang telah dimiliki (bagi berkas permohonan

perpanjangan)

Catatan:
Berilah tanda √ pada isian keterangan di atas.

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN KERJA (SKTK)

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : _____________________________________________________________
2. NIK: _____________________________________________________________

3. Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Telp/HP : _____________________________________________________________
5. E-mail : _____________________________________________________________
6. NRTK : _____________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/ Asosiasi Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/Asosiasi Profesi, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI-LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

___________________, ___/___20__
Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000

________________________________
Nama & Tanda Tangan

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN KERJA (SKTK)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : _________________________________________________
2. Tempat & tanggal lahir : _________________________________________________
3. Alamat :
1. Jalan : _________________________________________________
2. Kelurahan / Desa : _________________________________________________
3. Kecamatan : _________________________________________________
4. Kota / Kabupaten : _________________________________________________
5. Provinsi : _________________________________________________
4. No. KTP : _________________________________________________
5. Riwayat pendidikan :
Tingkat Nama
No Jurusan Kota Tahun Lulus No. Ijazah
Pendidikan Sekolah
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. S1
dst

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

Lokasi
No Nama Proyek Nilai Kontrak Mulai Selesai Jabatan
Proyek
1.
2.
3.
dst.

7. Pengalaman Kerja Lainnya :

Lokasi
No Nama Proyek Nilai Kontrak Mulai Selesai Jabatan
Proyek
1.
2.
3.
dst.

___________________, ____/___20__

________________________________
Nama & Tanda Tangan *)

Keterangan :
*) Tandatangan pemohon dengan tinta warna biru dan tidak boleh menggunakan scan

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN KERJA (SKTK)