Jakarta, ..

… Desember 2023

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada
Badan Pendapatan Daerah
Provinsi DKI Jakarta

di
Jakarta

Perihal : Penawaran Pengadaan Penyedia Jasa Petugas Kebersihan Kantor Tahun 2024

Sehubungan dengan Pengumuman Lowongan PJLP Tahun 2024 pada website

https://bapenda.jakarta.go.id/, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan
Penyedia Jasa Petugas Kebersihan Kantor Tahun 2024 sebesar Rp. 65.875.953 (Enam Puluh
Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Tiga Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 12 (dua belas) bulan.

Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung. Diantaranya
adalah kami menyatakan bersedia membuat NIB, mendaftarkan diri sebagai pengguna aplikasi
Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKAP) dan melakukan Upload Dokumen Penawaran pada
aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) setelah dinyatakan lulus dalam tahap
Pembuktian Kualifikasi.

Penyedia,

__________________
FORMULIR PENAWARAN TEKNIS

No Uraian Pekerjaan Spesifikasi Teknis Satua Volum

. n e
1. Penyedia Jasa Lainnya Petugas Kebersihan Kantor Bulan 13
Perorangan (Cleaning Service)

FORMULIR PENAWARAN HARGA

Daftar Kuantitas dan Harga

No Uraian Pekerjaan Satua Volume Harga Jumlah

n Satuan Harga
1 Penyedia Jasa Lainnya Perorangan Bulan 13 5.067.381 65.875.953
Jumlah (Sebelum Pajak) 65.875.953

Penyedia,

__________________
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

:
Nama
__________________________________________________________
:
No. Identitas __________________________________________________________
[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
:
__________________________________________________________
Alamat
__________________________________________________________
:
Pekerjaan
__________________________________________________________
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Penyedia Jasa Lainnya
Orang Perorangan (PJLP) Tahun 2024 pada Badan Pendapatan Daerah Provinsi DKI Jakarta
dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 maka bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

__________, _____________

_________________________
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
____________________________________________________________
No. Identitas :
____________________________________________________________

____________________________________________________________
Alamat :
____________________________________________________________
Nomor HP :
____________________________________________________________
Email :
____________________________________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Keuangan

Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

________________________________
Tahun___________________________
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : tanggal __________________________
Nomor __________________________

B. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Status

Penyedia Kontrak Progres Terakhir
Nama
No Lokas dalam
Paket Ringkasan
. i pelaksanaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Lingkup No/ Nila
Nama Alamat/Telepon Pekerjaan (Rencana) Kerja
Pekerjaan Tanggal i
(%) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

_______, ____________

____________________
[rekatkan meterai Rp 10.000
tanda tangan]

(____________________)