A.

PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT KESEDIAAN ANGGARAN

[Kop Penyedia]

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN
APABILA TIDAK TERSEDIA ATAU PEMUTUSAN ANGGARAN
AKIBAT ADANYA KEBIJAKAN PEMERINTAH

Nomor:______________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

Nomor identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Alamat : ___________________
Telepon : ___________________
Jabatan : ___________________

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih

yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada satuan kerja ________
[isi sesuai dengan Satuan Kerja K/L/D/I] dengan ini menyatakan kepada Pokja
_______ ULP ____________ [K/L/D/I] bahwa:

1. tidak akan mengajukan tuntutan untuk tersedianya kecukupan anggaran dalam

bentuk apapun juga pada proses pemilihan Pengadaan barang/Jasa ini, maupun
dalam terjadinya kegagalan pelaksanaan Kontrak pekerjaan, apabila
terjadinya revisi anggaran atau pemutusan dan pemotongan anggaran akibat
adanya Kebijakan Pemerintah yang menyebabkan ketiadaan kecukupan anggaran;

2. tidak akan mengajukan tuntutan atau ganti rugi dalam bentuk apapun;

3. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/

mengajukan penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan dengan penuh rasa
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]
B. PERNYATAAN SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN

[Kop Penyedia]

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI KETENTUAN

Nomor:______________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

Nomor identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Alamat : ___________________
Telepon : ___________________
Jabatan : ___________________

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih

yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada satuan kerja ________
[isi sesuai dengan Satuan Kerja K/L/D/I] dengan ini menyatakan kepada Pokja
_______ ULP ____________ [K/L/D/I] bahwa:

1. menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan ketentuan-

ketentuan sebagaimana yang tercantum dokumen pengadaan ini dan yang
tercantum dalam Kontrak;
2. mampu menyediakan fasilitas peralatan yang dibutuhkan;
3. mampu melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jadwal yang ditentukan;
4. bersedia untuk menerima pemutusan kontrak secara sepihak oleh pengguna,
apabila dikemudian hari diketemukan bahwa kami tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan sebagaimana ketentuan dalam kontrak;
5. melakukan ganti rugi apabila dikemudian hari ternyata hasil Pekerjaan,
menjadi tidak berfungsi, baik secara keseluruhan maupun sebagian dan/atau
tidak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak, dari segi
teknis, manfaat, keselamatan dan kesehatan kerja, dan/atau keselamatan
umum, maka kami akan bertanggung jawab terhadap pekerjaan yang kami
laksanakan tersebut apabila menyalahi ketentuan-ketentuan seperti yang
tercantum dalam dokumen kontrak.
6. bersedia mengembalikannya ke kas Negara dan menerima resiko sesuai
ketentuan perundangan-undangan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan dengan penuh rasa
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi __________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
C. PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

[Kop Penyedia]

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Nomor:______________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

Nomor identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Alamat : ___________________
Telepon : ___________________
Jabatan : ___________________

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih

yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada satuan kerja ________
[isi sesuai dengan Satuan Kerja K/L/D/I] dengan ini menyatakan kepada Pokja
_______ ULP ____________ [K/L/D/I] bahwa:

1. Kelengkapan Dokumen Penawaran yang disampaikan adalah benar, dan jika

dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka direktur utama/pimpinan perusahaan, atau kepala
cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili
badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Mampu mempersaksikan keaslian dan/atau menghadirkan pihak terkait apabila
diperlukan dalam pengadaan ini.
3. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/D/I atau
pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan dengan penuh rasa
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
D. PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN DAFTAR HITAM

[Kop Penyedia]

SURAT PERNYATAAN
PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN DAFTAR HITAM

Nomor:______________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

Nomor identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Alamat : ___________________
Telepon : ___________________
Jabatan : ___________________

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih

yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada satuan kerja ________
[isi sesuai dengan Satuan Kerja K/L/D/I] dengan ini menyatakan kepada Pokja
_______ ULP ____________ [K/L/D/I] bahwa:

1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak

pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam;
3. Perorangan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;

Demikianlah pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan dengan penuh rasa
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]