CONTOH
Kepada Yth.:
Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Satuan Kerja
Lingkup Balai Wilayah Sungai Sulawesi IV Kendari Tahun Anggaran 2020
di -
Kantor Balai Pelaksana Pemilihan Jasa Konstruksi (BP2JK) Wilayah Sulawesi
Tenggara,Jl. Martandu, Kompleks Citraland Ruko Imperium Blok A 01/003
Kecamatan Poasia, Kota Kendari, Provinsi Sulawesi Tenggara (93231)
Penawaran ini berlaku selama _____ (__dalam huruf ___) hari kalender sejak
batas akhir pemasukan penawaran.
PT/CV/Fa/KSO_________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
…………………….
Jabatan
B. BENTUK PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) – (apabila ber-KSO)
CONTOH
4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen dan persetujuan bersama secara tertulis
dari masing-masing anggota KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian
ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima,
daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan
lain-lain.
Catatan:
Apabila ditetapkan sebagai pemenang tender maka Surat Perjanjian Kerja Sama
Operasi ini harus dinotariatkan.
C. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK – (apabila disyaratkan)
CONTOH
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PENAWARAN
No. ______________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bank ini, tidak memenuhi ketentuan yaitu :
1. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender ;
3. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di bawah
80% HPS;
4. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat
diterima; atau
5. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh yang dijamin.
Dikeluarkan di : _______________
Pada tanggal : _______________
[Bank]
Meterai Rp6000,00
Untuk keyakinan,
pemegang Garansi Bank
_______________
disarankan untuk [Nama dan Jabatan]
mengkonfirmasi Garansi
ini ke ...........[bank]
D. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN –
(apabila disyaratkan)
CONTOH
JAMINAN PENAWARAN
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana
TERJAMIN tidak memenuhi ketentuan yaitu:
a. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender ;
b. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di
bawah 80% HPS;
c. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai
calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang
tidak dapat diterima; atau
d. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
e. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).
3. Surat Jaminan ini berlaku selama _______(_______) hari kalender dan efektif
mulai tanggal _______ [diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan
penawaran]
5. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
(______________) (______________)
Untuk keyakinan,
pemegang Jaminan
disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan
ini ke ...........[penerbit
jaminan]
E. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK
CONTOH
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN SANGGAHAN BANDING
No. ______________
Dikeluarkan di : _______________
Pada tanggal : _______________
[Bank]
Meterai Rp6000,00
Untuk keyakinan,
pemegang Garansi Bank
_______________
disarankan untuk [Nama dan Jabatan]
mengkonfirmasi Garansi
ini ke ...........[bank]
F. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI ASURANSI/PERUSAHAAN
PENJAMINAN
CONTOH
[Kop Bank Penerbit Jaminan]
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp6000,00
__________________ __________________
[Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]
G. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
[Cantumkan dan jelaskan sesuai dengan ketentuan dalam IKP dan LDP. Jika diperlukan,
keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
H. DATA PERALATAN
CONTOH
Merk Kepemilikan
No Jenis Lokasi Kapasitas Jumlah
dan Tipe /status
1 ___ ___ ___ ___ ___ ___
2 ___ ___ ___ ___ ___ ___
dst ___ ___ ___ ___ ___ ___
I. DATA PERSONEL MANAJERIAL
CONTOH
Jabatan dalam Pengalaman
Tingkat Sertifikat
pekerjaan yang Kerja
No Nama Pendidikan/ Kompetensi
akan Profesional
Ijazah Kerja
dilaksanakan (Tahun)
1 ___ ___ ___ ___ ___
2 ___ ___ ___ ___ ___
dst ___ ___ ___ ___ ___
J. BENTUK SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA
CONTOH
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
____________,_____20__
[tanda tangan],
[nama lengkap]
K. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (APABILA DISYARATKAN)
CONTOH
Jenis Pekerjaan yang
No. Nama dan alamat sub penyedia
disubkontrakkan
A. Pekerjaan Utama Subpenyedia Spesialis
1. ......
1. ...... 2. ......
Dst.
1. ......
...... 2. ......
2.
Dst.
...... 2. ......
1.
Dst.
1. ......
...... 2. ......
2.
Dst.
CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
DAFTAR ISI
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]
PENILAIAN RISIKO
PENETAPAN
IDENTIFIKASI
N JENIS/TIPE DAMPAK KEPARAHA TINGKAT SKALA PRIORITAS PENGENDALIAN
BAHAYA KEKERAPAN
O PEKERJAAN N RISIKO RISIKO K3
Galian Pekerja
Jaringan Tercangkul,
1 Pipa Pekerja
(Manual) Tertabrak,
Kaki/Tangan
Pekerja Lecet
Akses
Curam/Licin,
Tersengat
Pemasanga
Listrik, Radiasi
n Jaringan
2 Kimia Pipa
Pipa
terhadap (Kulit,
Mata),
Terpeleset/terti
ndis benda
Ujung besi
3 Pembesian mencuat,
Tertusuk/terpel
eset
Pekerjaan Iritasi Kulit,
4 Beton Gangguan
Pernapasan
Iritasi Kulit,
Gangguan
Pasangan Pernapasan,
5 Batu Kaki/Tangan
pekerja
kejatuhan
/tertindis benda
Keterangan:
Kolom (1), (2), (3) mengikuti tabel dalam LDP huruf M.6
Kolom (4), (5), (6), (7), (8), (9) diisi oleh penyedia
Dibuat oleh,
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Galian
Jaringan
1 Pipa
(Manual)
Pemasanga
2 n Jaringan
Pipa
3 Pembesian
Pekerjaan
4 Beton
Pasangan
5 Batu
Dibuat oleh,
CONTOH
ANTARA
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/ penyedia peralatan]
DAN
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/ penerima peralatan]
Pada hari ini …… tanggal ... bulan….. tahun ….., yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/
penyedia peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/
penerima peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERALATAN
Harga Sewa Peralatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi
antara kedua belah pihak yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA
dinyatakan sebagai Pemenang dalam Paket Pekerjaan ……………[diisi nama
paket]
Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama
berjalannya Paket Pekerjaan ……[diisi nama paket] terhitung setelah PIHAK
KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan telah keluar Surat Perintah Kerja
dari Pemberi Tugas.
Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan
diberikan kepadanya kwitansi tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi
yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA
berturut- turut sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa
memerlukan teguran terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup
bukti bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini
batal dengan sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri
yang berarti kedua belah pihak telah menyetujui untuk melepaskan segala
ketentuan yang telah termuat dalam pasal 1266 Kitab Undang- Undang
Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA
yang atas kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN
milik PIHAK PERTAMA, baik yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau
tempat pihak lain yang mendapati hak daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila
PIHAK KEDUA tidak memenangkan tender Paket Pekerjaan
……………[diisi nama paket].
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan
siap operasi dan akan memobilisasi ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk
dari PIHAK KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman,
helper dan mekanik sesuai dengan kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak
dibenarkan memindahkan atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di
tempat lain, selain dari yang tertulis dalam surat perjanjian ini kecuali
dalam keadaan kahar seperti: kebakaran, gempa bumi, dan lainnya.
Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan
tanggung jawab terhadap PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk
dan cara apapun, baik sebagian maupun seluruhnya.
Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak.
Kolom (2)
Biaya Komponen Dalam Negeri (KDN) adalah biaya material langsung (bahan baku),
peralatan (barang jadi), tenaga kerja dan konsultan, alat kerja/fasilitas kerja, dan jasa
umum yang berasal dari dalam negeri.
Kolom (3)
Biaya Komponen Luar Negeri (KLN) adalah biaya Material Langsung (Bahan Baku),
Peralatan (Barang Jadi), tenaga kerja dan konsultan, Alat/Fasilitas Kerja, dan jasa
umum yang berasal dari luar negeri.
Kolom (4)
Total biaya KDN dan KLN
Kolom (5)
Total Biaya KDN (9A)
% TKDN Gabungan = X 100%
Barang & Jasa (9D)
Total Biaya Gabungan Barang dan Jasa (9C)
O. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR
NAMA NEGARA
NO SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA
BARANG/URAIAN ASAL
TOTAL HARGA
1
Diisi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor
P. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta
telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KSO]
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : _____________________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________________________
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi___________________[pilih yang
untuk dan sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
2. Nama : _____________________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________________________
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi___________________[pilih yang
untuk dan sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai
dengan nama Pokja Pemilihan] dengan ini menyatakan bahwa:
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta Tunggal atau Peserta sebagai Leadfirm KSO
berbentuk Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA KSO
D. Izin Usaha
G. Data Keuangan
2. Pajak
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat
Kontrak Pekerjaan/PHO
Komitmen/Pejabat
Nama Sub Ringkasan Berdasarkan
Pembuat Komitmen
No. Paket Klasifikasi Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP
dan/atau SKN)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen/Pejabat Kontrak Total Progres
Nama Klasifikasi/Sub Pembuat
No. Paket Klasifikasi Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No / No /
Nama Nilai Total Nilai
Telepon Tanggal Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Kualifikasi Keuangan
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Auditor : __________
Kekayaan Bersih : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]