RK3K

VI-1
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN

(UNTUK 1 (SATU) FILE)
PESERTA
BADAN
USAHA/KEMITRAAN
(KSO)
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
Lampiran
:
:
_______, _____________ 20___
Kepada Yth.:
Pokja Konstruksi I/Jasa Konsultan I-ULP Kab. Serang
di
SERANG
Perihal
: Penawaran Pekerjaan D.I Cikeusal Kecamatan Cikeusal
Sehubungan dengan pengumuman Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi Kode

Lelang:_______ Nama Lelang: D.I Cikeusal Kecamatan Cikeusal dan berdasarkan Dokumen
Pengadaan yang kami unduh (download) dari aplikasi SPSE nomor: 611/01.PK.11/DP/Pokja.IULP/DPUK/2016 tanggal 22-Februari-2016 dan addendum dokumen penngadaan nomor:
611/01.PK.11/ADD.DP/Pokja.I-ULP/DPUK/2016 tanggal 25-Februari-2016 setelah kami
pelajari termasuk hasil pemberian penjelasan secara online maupun penjelasan lapangan,
dengan
ini
kami
mengajukan
penawaran
sebesar
Rp_______________
(__________________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran sampai
dengan tanggal .
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
2. Surat perjanjian Kemitraan/KSO (apabila peserta bermitra);
3. Rekapitulasi harga penawaran beserta rinciannya (Daftar kuantitas dan harga);
4. Rekapitulasi perhitungan TKDN (apabila preferensi harga diberlakukan);
5. Daftar Barang yang diimpor (apabila diimpor);
6. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda pelaksanaan
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Daftar Peralatan;
e. Spesifikasi teknis (apabila mengusulkan perubahan);
f. Konsep penyelenggaraan RK3K;
g. Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila ada)
Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

E-Pemilihan Langsung Pasca Kualifikasi Satu File Sistem Gugur
VI-2
7.
8.
Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila

memenuhi syarat untuk diberikan preferensi harga; dan
Dokumen kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan dan kami tidak akan
menuntut
ganti
rugi
apabila
pelelangan
dinyatakan
gagal.

VI-3
B.
BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)

CONTOH
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/
KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ________________ yang pembukaan penawarannya

akan dilakukan di ________________ pada tanggal ________ 20__, maka kami:
______________________________ [nama peserta 1]
______________________________ [nama peserta 2]
______________________________ [nama peserta 3]
______________________________ [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah ________________
b. Menunjuk ____________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan
utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas
nama kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.
2.
Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

_______________ [nama peserta 1] sebesar _____ % (___________ persen)
_________________________________ [dst]
3.
Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari
kemitraan/KSO.
4.
Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari
masing-masing anggota kemitraan/KSO.
5.
Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.
6.
Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada

_________________________ [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur pelaksana _________________________ [nama peserta 1] berdasarkan
persetujuan tertulis dari seluruh anggota kemitraan/KSO.
7.
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

VI-4
8.
Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak
dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9.
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di

_________ pada hari __________ tanggal __________ bulan ____________, tahun
________________________
[Peserta 1]
[Peserta 2]
(_______________)
[Peserta 3]
(________________)
[dst
(________________)
(________________)]
Catatan:
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas
segel/bermaterai

VI-5
C.
Bentuk Surat Kuasa
Contoh 1 :
Surat Kuasa Dari Badan Usaha Tunggal

[Kop Surat Badan Usaha Tunggal]
SURAT KUASA
Nomor : ...
Pada hari ini ..., tanggal.. bulan tahun., yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Alamat Perusahaan
Jabatan
:
:
:
.
.
............[direktur
utama
/pimpinan
perusahaan]
.....[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Pendirian No.
[no. akta notaris] tanggal . [tanggal penerbitan akta], Notaris [nama notaris
penerbit akta] beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada:
Nama
: .......
Alamat
:
Jabatan
: ...
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk menandatangani:
[ 1. .................Surat Sanggahan (apabila diperlukan secara offline);
2. .................Klarifikasi Penawaran;
3. .................Pembuktian Kualifikasi;]
yang terkait dengan Kode Lelang:................. Nama Lelang:....................................
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
____________________
(nama)
____________________
(nama dan jabatan)
Catatan:
Penerima kuasa adalah yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya atau
pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.
Contoh 2 :
Surat Kuasa Dari Badan Usaha Kemitraan/KSO
[ Kop Surat Badan Usaha Kemitraan/KSO ]
SURAT KUASA
Nomor : ...
Pada hari ini ..., tanggal.. bulan tahun., yang bertandatangan di bawah ini:

VI-6
Nama
Alamat Perusahaan
Jabatan
:
:
:
.
.
.........[direktur
utama/pimpinan
perusahaan]
.....[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/kemitraan (KSO)] berdasarkan [Akta
Notaris No. ...... [No. Akta Notaris] tanggal .................. [tanggal penerbitan Akta] Notaris
.................. [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya (apabila ada) atau Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) No ......... tanggal ..................], yang selanjutnya disebut
sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada:
Nama
: .......
Alamat
:
Jabatan
: ...
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa atas nama kemitraan......untuk menandatangani:
[ 1. .................Surat Sanggahan (apabila diperlukan secara offline);
2. .................Klarifikasi Penawaran;
3. .................Pembuktian Kualifikasi;]
yang terkait dengan Kode Lelang:................. Nama Lelang:....................................
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
____________________
____________________
(nama dan jabatan)
(nama dan jabatan)
Catatan:
Penerima kuasa adalah yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya.
Dalam hal KSO surat kuasa penandatanganan kontrak dapat diberlakukan apabila perjanjian KSO
sudah disahkan oleh notaris.

VI-7
D.
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS (UNTUK 1 (SATU) FILE)

Dokumen Penawaran Teknis
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat
dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
1.
metoda pelaksanaan pekerjaan

Metode pelaksanaan pekerjaan memenuhi persyaratan substantif sesuai dengan lingkup
pekerjaan paket pengadaan ini, meliputi:
- tahapan dalam penyelesaian pekerjaan utama diuraikan secara lengkap (rinci dan
jelas);
- metode kerja setiap kegiatan bagian pekerjaan utama meliputi metode kerja alat,
penggunaan bahan, kebutuhan personil (tenaga kerja) dan waktu penyelesaian
pekerjaan diuraikan secara lengkap (rinci dan jelas);
- metode kerja setiap kegiatan pekerjaan penunjang/sementara yang terkait dengan
pekerjaan utama diuraikan secara lengkap (rinci dan jelas); dan
- secara teknis diyakini menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan yang
sistematis dari awal sampai akhir dan memenuhi persyaratan teknis yang dapat
dipertanggungjawabkan.
2.
jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan serah terima pertama Pekerjaan (PHO)
yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LDP. Rincian jadwal
kegiatan harus sesuai dengan lingkup pekerjaan paket pengadaan ini dan dapat dalam
bentuk Barchart plus Curve S atau Critical Path Methode (CPM) atau lainnya yang
menunjukkan critical path.
3.
jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal

Daftar Peralatan harus sesuai sebagaimana yang tercantum dalam LDP, dan untuk keabsahan
penilaian Alat dokumen berupa: surat dukungan alat, faktur /kwitansi /bukti lainnya harus
dilampirkan bersamaan dengan dokumen penawaran, dan untuk dokumen yang aslinya
diperlihatkan bersamaan pada tahap pembuktian kualifikasi.
4.
No.
Jenis
Peralatan
Jml
Kapasita
s
Merk
& tipe
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Tahun
pembuat
an
(6)
Kondisi
(%)
Lokasi
Sekarang
Status
Kepemilikan
(7)
(8)
(9)
personil inti
personil yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan persyaratan sebagaimana
tercantum dalam LDP, serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan;
- Tenaga Ahli, Tenaga Teknis/Terampil yang diusulkan harus memiliki keterampilan sesuai
bidang
-
5.
Kepemilikan SKA untuk tenaga ahli / SKT untuk tenaga teknis/terampil harus dibuktikan
keasliannya pada pembuktian kalifikasi.
spesifikasi teknis

VI-8
Apabila mengusulkan spesifikasi teknis harus memenuhi persyaratan sesuai/setara dengan

spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan.
Apabila tidak mengusulkan maka dianggap setuju terhadap spesifikasi teknis yang ditetapkan
dalam dokumen pengadaan.
6.
Konsep penyelenggaraan K3K dan RK3K

Konsep penyelenggaraan K3K dan RK3K secara umum menggambarkan penguasaan dalam
mengendalikan risiko bahaya K3 pelaksanaan konstruksi yaitu menjamin dan melindungi
keselamatan dan kesehatan tenaga kerja melalui upaya pencegahan kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja pada pekerjaan konstruksi, termasuk harus menyediakan dokumendokumen yang menunjukkan akan melakukan tanggung jawab terhadap keselamatan dan
kesehatan kerja (K3).
Apabila peserta ditetapkan sebagai pemenang akan diminta untuk merancang dan
melaksanakan kegiatan (penyelenggaraan K3K dan RK3K) sesuai dengan rencana K3 dan
berpedoman pada persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
termasuk harus menunjukkan dibagian narasi dari Penawaran Teknis bahwa yang memiliki
tingkat tinggi keahlian manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan berhasil dapat
mengelola risiko K3 terkait dengan pelaksanaan Pekerjaan. Untuk menunjukkan hal tersebut,
Peserta harus menyediakan sebagai berikut:
a. Memberikan contoh SMK3 yang dikembangkan untuk pekerjaan yang sama selama lima
tahun terakhir;
b. Menunjukkan keberhasilan melaksanakan langkah-langkah efektif K3 dan mitigasi pada
proyek-proyek yang sama selama lima tahun terakhir;
c. Menjelaskan personil yang diusulkan untuk K3, peran dan tanggung jawab, serta
struktur manajemennya; dan
d. Menjelaskan pendekatan yang diusulkan untuk mengelola dampak K3 selama
pelaksanaan Pekerjaan, termasuk ringkasan dari langkah-langkah mitigasi yang akan
digunakan dan standar internasional K3 yang mungkin berlaku, memberikan detail yang
cukup untuk menunjukkan pemahaman tentang isu-isu K3 penting berkaitan dengan
proyek.
7.
Uji mutu/teknis/fungsi Bahan atau Alat [apabila dipersyaratkan]

Apabila dipersyaratkan, dokumen uji mutu/ teknis/ fungsi bahan atau alat yang disampaikan
harus sesuai sebagaimana yang ditetapkan dalam LDP dan terpenuhi seluruhnya.
8.
Surat Dukungan untuk Pemenuhan Persyaratan Teknis Material Utama

Surat dukungan khusus untuk memenuhi persyaratan/ spesifikasi teknis tertentu untuk
material utama harus dilengkapi dengan surat dukungan.
surat dukungan yang disampaikan harus sesuai sebagaimana yang ditetapkan dalam LDP dan
terpenuhi seluruhnya.
Catatan :
Peralatan dan Personil yang disampaikan dalam penawaran hanya untuk 1 (satu) paket
pekerjaan yang dilelangkan, apabila memerlukan peralatan dan personil untuk paket pekerjaan
lain harus dari peralatan dan personil yang berbeda.

VI-9
E.
Bentuk Rencana Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Kontrak (RK3K)
E.1
BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN

.................
[Logo & Nama
Perusahaan]
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (RK3K)

[digunakan untuk usulan penawaran]
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3
B.1 Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3 dan Program K3.
B.2 Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya.
C. Pengendalian Operasional K3
A.
KEBIJAKAN K3
....................................................................................................................................................
........................
[diisi oleh penyedia berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3
berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara
konsisten]
A.1 Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi
yang dilaksanakan.
A.2 Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
b. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lain yang terkait dengan K3;
c. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B.
PERENCANAAN K3
Di dalam membuat rencana K3, Penyedia memberikan identifikasi dan menyampaikan
pengendalian risiko pada saat penawaran.
B.1 Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3 dan Program K3
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program
K3, dan Biaya K3 sesuai dengan format pada Tabel-1.

VI-10
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PROGRAM K3
[Digunakan Untuk Usulan Penawaran]
Nama Perusahaan
Kegiatan
:
:
__________________
__________________
Halaman ___ / ___
NO.
URAIAN PEKERJAAN
IDENTIFIKASI BAHAYA
SASARAN K3 PROYEK
PENGENDALIAN RISIKO K3
PROGRAM SUMBER DAYA
(1)
1
2
3
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Dst.
Ketentuan Pengisian Tabel 1:
1. Kolom (1) sampai dengan (6) diisi oleh Penyedia Jasa di dalam dokumen penawaran;
2. Identifikasi dilakukan secara umum, untuk memberikan gambaran pemahaman dari Penyedia Jasa terhadap jenis pekerjaan yang dilelangkan.

VI-11
B.2 Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut:
a. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3;
c. Peraturan Menteri PU Nomor 05/PRT/M/2014 tentang Pedoman SMK3
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
d.
............. [diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 lainnya yang
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU]
C.
PENGENDALIAN OPERASIONAL K3

VI-12
E.2
BENTUK RK3K PELAKSANAAN PEKERJAAN

Dibuat oleh penyedia pada saat pelaksanaan kontrak, dibahas dan ditetapkan oleh PPK
pada saat rapat persiapan pelaksanaan.
.................
[Logo & Nama
Perusahaan]
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (RK3K)

[digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan]
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3,
Penanggung Jawab.
C.2 Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya.
C.3 Sasaran dan Program K3.
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
A. KEBIJAKAN K3
[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan skala
risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten dan harus
ditandatangani oleh manajer proyek/kepala proyek]
A.1
Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi
yang dilaksanakan.
A.2
Kepala Proyek/Project Manager harus mengesahkan Kebijakan K3.
A.3
Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat
kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
b. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lain yang terkait dengan K3;
c. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B. ORGANISASI K3
Contoh:
Penanggung Jawab K3
Emergency/Kedaruratan
P3K
Kebakaran
C. PERENCANAANK3

VI-13
Penyedia wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian
Risiko K3, dan Penanggung Jawab untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui PPK pada saat
Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak/Pre Construction Meeting (PCM) sesuai lingkup
pekerjaan yang akan dilaksanakan.
C.1
Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan
Penanggung Jawab
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko
K3, dan Penanggung Jawab sesuai dengan format pada Tabel 1.

VI-14
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3,
DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama Perusahaan
Kegiatan
Lokasi
Tanggal Dibuat
NO.
(1)
1
2
3
Dst.
:
:
:
:
__________________
__________________
__________________
__________________
URAIAN PEKERJAAN
(2)
IDENTIFIKASI
BAHAYA
(3)
Halaman ___ / ___

PENILAIAN RISIKO
KEKERAPAN
KEPARAHAN
(4)
(5)
TINGKAT
RISIKO
(6)

SKALA
PRIORITAS
PENGENDALIAN RISIKO K3
PENANGGUNG
JAWAB
(Nama Petugas)
(7)
(8)
(9)
VI-15

Kolom (1)
Kolom (2)
:
:
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)
Kolom (7)
:
:
:
:
Kolom (8)
Kolom (9)
Nomor urut uraian pekerjaan.

Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang
di dalam dokumen pelelangan.
Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan timbul dari seluruh item
pekerjaan yang mempunyai risiko K3.
Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya kecelakaan.
Diisi dengan nilai (angka) keparahan.
Perhitungan tingkat risiko K3 adalah nilai kekerapan x keparahan.
Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item pekerjaan yang
mempunyai tingkat risiko K3 tinggi, sedang dan kecil, dengan
penjelasan: prioritas 1 (risiko tinggi), prioritas 2 (risiko sedang), dan
prioritas 3 (risiko kecil). Apabila tingkat risiko dinyatakan tinggi, maka
item pekerjaan tersebut menjadi prioritas utama (peringkat 1) dalam
upaya pengendalian.
Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk pengendalian risiko
menggunakan hirarki pengendalian risiko (Eliminasi, Substitusi,
Rekayasa, Administrasi, APD), diisi oleh Penyedia pada saat penawaran
belum memperhitungkan penilaian risiko dan skala prioritas.
Keterangan :
1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan atau mengganti
material/ bahan sehingga bahaya dapat dihilangkan atau
dieliminasi.
Contoh: seorang pekerja harus menghindari bekerja di ketinggian
namun pekerjaan tetap dilakukan dengan menggunakan alat
bantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih aman
dan/ atau material yang tingkat bahayanya lebih rendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat angkat mekanik
kecil untuk bekerja di ketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi teknologi atau
peralatan guna menghindari terjadinya kecelakaan.
Contoh: menggunakan perlengkapan kerja atau peralatan lainnya
untuk menghindari terjatuh pada saat bekerja di ketinggian .
4. Administrasi adalah pengendalian melalui pelaksanaan prosedur
untuk bekerja secara aman.
Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja) untuk
mengurangi terpaparnya/ tereksposnya pekerja terhadap sumber
bahaya, larangan menggunakan telepon seluler di tempat
tertentu, pemasangan rambu-rambu keselamatan.
5. APD adalah alat pelindung diri yang memenuhi standard dan
harus dipakai oleh pekerja pada semua pekerjaan sesuai dengan
jenis pekerjaannya.
Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung tangan kulit pada
pekerjaan pengelasan.
Diisi penanggung jawab (nama petugas) pengendali risiko K3.
C.2 Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut :

VI-16
a.
b.
c.
UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;

Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3;
............. [diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 lainnya yang
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU]
C.3 Sasaran dan Program K3

C.3.1 Sasaran
a. Sasaran Umum:
Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada pekerjaan
konstruksi.
b. Sasaran Khusus:
Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian risiko yang
disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh sebagaimana Tabel 2.
Penyusunan Sasaran dan Program K3.
C.3.2 Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator pencapaian,
monitoring, dan penanggung jawab, contoh sebagaimana Tabel 2. Penyusunan
Sasaran dan Program K3.

VI-17
TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan
Kegiatan
Lokasi
Tanggal Dibuat
:
:
:
:
__________________
__________________
__________________
__________________
Halaman ___ / ___

SASARAN KHUSUS
NO.
URAIAN PEKERJAAN
PENGENDALIAN
RISIKO
URAIAN
TOLOK UKUR
(1)
1
(2)
(3)
(4)
(5)
SUMBER
DAYA
(6)
JANGKA
WAKTU
(7)

PROGRAM
INDIKATOR
PENCAPAIAN
(8)
MONITORING
(9)
PENANGGUNG
JAWAB
(10)
BIAYA (Rp)
(11)
VI-18

Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)
Kolom (7)
Kolom (8)
Kolom (9)
Kolom (10)
Kolom (11)
:
:
Nomor urut kegiatan.

Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang di dalam
dokumen pelelangan.
: Diisi pengendalian risiko merujuk pada Tabel 1. kolom (8).
: Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai terhadap pengendalian risiko
pada kolom (3).
: Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif ataupun kuantitatif terhadap
pencapaian sasaran pada kolom (4)
: Diisi sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan program kerja atas sasaran
yang hendak dicapai dari kolom (5)
: Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk melaksanakan program kerja atas
sasaran khusus yang hendak dicapai.
: Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan pelaksanaan program.
: Diisi bentuk-bentuk monitoring yang dilaksanakan dalam rangka memastikan
bahwa pencapaian sasaran dipenuhi sepanjang waktu pelaksanaan
: Penanggung jawab pelaksana program
: Diisi biaya kebutuhan pelaksanaan program
D. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh
upaya pengendalian pada Tabel 2., diantaranya :
1.
Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan dalam Struktur Organisasi K3
beserta Uraian Tugas.
2.
Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2.;
3.
Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4.
Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel 2.;
5.
Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6.
Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera pada contoh Tabel
1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan
Penanggung Jawab.
E. PEMERIKSAAN DAN EVALUASI KINERJA K3

Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang dilaksanakan
pada bagian D. (Pengendalian Operasional) berdasarkan upaya pengendalian pada bagian C
(Perencanaan K3) sesuai dengan uraian Tabel 2. (sasaran dan program K3).
F. TINJAUAN ULANG KINERJAK3

Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. diklasifikasikan dengan kategori sesuai
dan tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan pada tabel 2. Sasaran dan Program K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan peninjauan ulang
untuk diambil tindakan perbaikan.
Dibuat oleh Penyedia
[Penanggung Jawab Lapangan/Manager Proyek]
__________________
[nama jelas]

VI-19
F.
BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

(TKDN) (apabila diberikan preferensi harga)
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp)
Total
Uraian Pekerjaan
TKDN
DN
LN
Ribu
Rp
% KDN
Barang/
Jasa
Gabungan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Barang
I. Material Langsung (Bahan
baku)
(1A)
(1B)
(1C)
(1D)
(1E)
(1F)
II. Peralatan (Barang jadi)
(2A)
(2B)
(2C)
(2D)
(2E)
(2F)
A. Sub Total Barang
(3A)
(3B)
(3C)
(3D)
(3E)
(3F)
Jasa
III. Manajemen Proyek dan
Perekayasaan
(4A)
(4B)
(4C)
(4D)
(4E)
(4F)
IV. Alat Kerja / Fasilitas Kerja
(5A)
(5B)
(5C)
(5D)
(5E)
(5F)
V. Konstruksi dan Fabrikasi
(6A)
(6B)
(6C)
(6D)
(6E)
(6F)
VI. Jasa Umum
(7A)
(7B)
(7C)
(7D)
(7E)
(7F)
B. Sub Total Jasa
(8A)
(8B)
(8C)
(8D)
(8E)
(8F)
C. TOTAL Biaya (A + B)
(9A)
(9B)
(9C)
(9D)
(9E)
(9F)
Formulasi perhitungan:
Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
% TKDN (Gabungan
Barang dan Jasa)
+
Nilai Jasa Total(8C) - Nilai Jasa Luar Negeri (8B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

[tanda tangan]
[nama wakil sah badan usaha/pemimpin kemitraan (KSO)/perorangan]

VI-20
G.
BENTUK PAKTA INTEGRITAS

Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta telah
menyetujui dan menandatangani pakta integritas

VI-21
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
_____________________ [nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas
___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
__________________________
Bertindak untuk
dan atas nama
PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih yang sesuai dan

cantumkan nama]
_____________________ [nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas
___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
__________________________
Bertindak untuk
dan atas nama
PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih yang sesuai dan

cantumkan nama]
2. Nama
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I]
dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

[Nama Penyedia]
[Nama Penyedia]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

VI-22
H.
DATA ISIAN KUALIFIKASI
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian Elektronik
Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE

VI-23
[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
___________________ [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan
_____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk
dan atas nama
PT/CV/Firma/Koperasi _______________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat
___________________________________
Telepon/Fax
___________________________________
Email
___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO

berdasarkan _______________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi];
saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I];
saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

VI-24
A. Data Administrasi
1.
Nama Badan Usaha
2.
Status
_____________________
Pusat
Cabang
_____________________
Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
_____________________
No. Fax
_____________________
E-Mail
_____________________
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
:
:
:
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
3.
4.
1.
2.
C.
Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor
:
_______________
b. Tanggal
:
_______________
c. Nama Notaris
:
_______________
:
_______________
d. Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)
Akta/Anggaran Dasar Perubahan
Terakhir
a. Nomor
:
_______________
b. Tanggal
:
_______________
c. Nama Notaris
:
_______________
Pengurus Badan Usaha

No.
Nama
No. Identitas
Jabatan dalam Badan Usaha
D. Izin Usaha
E.
1.
No. Surat Izin Usaha ________
_______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin usaha
__________
3.
Instansi pemberi izin usaha
__________
4.
Kualifikasi Usaha
___________
5.
Klasifikasi Usaha
___________
_____________ Tanggal ________
Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha

VI-25
2.
3.
4.
5.
F.
Masa berlaku izin usaha

Instansi pemberi izin
Klasifikasi
Subklasifikasi
:
:
:
:
_______________
_______________
_______________
_______________
:
:
:
_____________ Tanggal ________

_______________
_______________
Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

6.
7.
8.
No. Surat Izin _________

Masa berlaku izin
Instansi pemberi izin
Izin lainnya adalah surat izin atau syarat yang diperlukan sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku {contoh: untuk pekerjaan kompleks/bernilai diatas Rp100.000.000.000
(seratus miliar rupiah) dapat disyaratkan Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO) dan
sejenisnya}
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
:
:
_______________
No. _______ Tanggal _______
H. Data Personil Inti

Daftar personil inti (tenaga ahli/teknis/terampil) harus sesuai sebagaimana yang dipersyaratkan
dalam LDP.
a. untuk nilai pengadaan paling tinggi Rp2.500.000.000,- (dua miliar lima ruatus juta rupiah)
personil yang dibutuhkan adalah Tenaga Terampil bersertifikat SKTK.
b. untuk nilai pengadaan di atas Rp2.500.000.000,- (dua miliar lima ruatus juta rupiah) personil
yang dibutuhkan adalah Tenaga Ahli bersertifikat SKA.
No
Nama
Tgl/bln/
thn
lahir
Kualifikasi dan Kepemilikan SKA/SKT
Posisi
dalam
Pekerjaan
Tingkat
Pendidikan
Pengalaman
Kerja (tahun)
Tingkat
Keahlian
/Profesi
Nomor
Masa
Berlaku
10

VI-26
I.
Data Peralatan
Daftar peralatan yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
sebagaimana yang dipersyaratkan dalam LDP.
No.
Jenis
Kapasitas
Jumlah
J.
Merk
dan
tipe
5
peralatannya harus sesuai
Tahun
pembuatan
Kondisi
(%)
Lokasi
Sekarang
Bukti Status
Kepemilikan
Data Pengalaman Perusahaan 10 tahun terakhir

Memiliki pengalaman sebagai Penyedia Pekerjaan Konstruksi sejenis dengan paket pengadaan ini
yang memiliki nilai kontrak tertinggi dengan pekerjaan yang diselesaikan dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir, yaitu "sebagaimana yang tercantum dalam LDK".
a. untuk nilai pengadaan paling tinggi Rp2.500.000.000,- (dua miliar lima ruatus juta rupiah) tidak
wajib mengisi daftar ini.
b. untuk nilai pengadaan di atas Rp2.500.000.000,- (dua miliar lima ruatus juta rupiah) wajib
mengisi daftar ini.
No.
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen
Nama
Paket
Pekerjaan
Klasifikasi/
SubKlasifikasi
Pekerjaan
Lokasi
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nama
Alamat/
Telepon
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
10
K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri
kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
No.
Pemberi Tugas / Pejabat

Pembuat Komitmen
Nama Paket
Pekerjaan
Ringkasan
Lingkup
Pekerjaan
Lokasi
Nama
Alamat/
Telepon
6
Tanggal Selesai
Pekerjaan Berdasarkan
Kontrak
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA Serah
Terima
10

VI-27
L.
No.
Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen
Nama
Paket
Pekerjaan
Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama
Alamat/
Telepon
Kontrak
Progres Terakhir
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
(rencana)
%
Prestasi
Kerja
%
10
M. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor
: __________
Tanggal
: __________
Nama Bank : __________
Nilai
: __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]


RK3K

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RK3K

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

VI-1

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

BENTUK SURAT PENAWARAN

_______, _____________ 20___

: Penawaran Pekerjaan D.I Cikeusal Kecamatan Cikeusal

Sehubungan dengan pengumuman Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi Kode

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ________________ yang pembukaan penawarannya

Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Bentuk Surat Kuasa

Surat Kuasa Dari Badan Usaha Tunggal

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS (UNTUK 1 (SATU) FILE)

metoda pelaksanaan pekerjaan

jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Apabila mengusulkan spesifikasi teknis harus memenuhi persyaratan sesuai/setara dengan

Konsep penyelenggaraan K3K dan RK3K

Uji mutu/teknis/fungsi Bahan atau Alat [apabila dipersyaratkan]

Surat Dukungan untuk Pemenuhan Persyaratan Teknis Material Utama

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Bentuk Rencana Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Kontrak (RK3K)

BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (RK3K)

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Halaman ___ / ___

PROGRAM SUMBER DAYA

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

B.2 Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

BENTUK RK3K PELAKSANAAN PEKERJAAN

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (RK3K)

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Halaman ___ / ___

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Ketentuan Pengisian Tabel 1:

Nomor urut uraian pekerjaan.

C.2 Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;

C.3 Sasaran dan Program K3

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Halaman ___ / ___

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Ketentuan Pengisian Tabel 2:

Nomor urut kegiatan.

E. PEMERIKSAAN DAN EVALUASI KINERJA K3

F. TINJAUAN ULANG KINERJAK3

Dokumen Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

_, _____ 20_

Halaman _ / _

Halaman _ / _

Halaman _ / _

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

_____ Tanggal

_____ Tanggal

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]