BENTUK FORMULIR DAN SURAT

A. FORMAT PERMOHONAN IZIN OPERASI DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nomor : [nomor surat permohonan]
Lampiran : [jumlah lampiran surat berkas]
Hal : _____ [pilih: Laporan/permohonan Surat Keterangan Terdaftar/permohonan Izin Operasi]

Yang Terhormat,
Gubernur Jawa Barat
c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Provinsi Jawa Barat
Jalan Sumatra Nomor 50 Bandung 40115
Di Tempat

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik
_____ [pilih: sampai dengan 25 kVA/diatas 25 kVA sampai dengan 200 kVA/diatas 200 kVA] yang fasilitas
instalasinya berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, dengan ini kami menyampaikan _____[pilih:
Laporan/permohonan Surat Keterangan Terdaftar/permohonan Izin Operasi] kapasitas ____ [sebutkan jumlah
kapasitas total yang dimohonkan] KVA untuk penggunaan _____ [pilih: utama/cadangan/darurat/ sementara] ,
dengan kelengkapan dokumen:
1. Data Administrasi
a. Identitas Pemohon;
b. Profil Pemohon; dan
c. Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;
2. Data Teknis:
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi); [dikecualikan untuk instalasi penggunaan sementara]
b. Diagram satu garis; [dikecualikan untuk instalasi yang digunakan sementara]
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik;
d. Jadwal pembangunan; dan [hanya untuk pengajuan permohonan IO]
e. Jadwal pengoperasian. [hanya untuk pengajuan permohonan IO]
3. Data Lingkungan. [dikecualikan untuk pengajuan laporan]
a. Izin Lingkungan; dan
b. Dokumen _____ [pilih: Amdal/UKL-UPL].

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,

[nama badan usaha]

[tanda tangan, materai dan stempel basah]

[nama penanggung jawab permohonan]

[jabatan]
C. FORMAT FORMULIR ISIAN PERMOHONAN

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : _____ [nama wakil sah Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan
Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya]
NIP/Pasport1 : _____ [diisi nomor induk pegawai]/ _____ [Negara Penerbit] Nomor _____ [nomor paspor]
tanggal _____ [tanggal dibuat] berlaku hingga _____ [tanggal habis berlaku]
Identitas2 : _____ [jenis identitas-KTP/SIM/dll] Nomor _____ [nomor identitas] tanggal _____ [tanggal
identitas] berlaku hingga _____ [tanggal habis berlaku]
Jabatan : _____ [jabatan dalam Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan
Usaha Swasta, Koperasi, Badan Usaha Lainnya atau Perseorangan]
Alamat : _____ [alamat], [desa/kelurahan], [kecamatan], [kabupaten], [kodepos]
Telepon/Faksimil : _____ [diisi nomor kontak kerja]
e-mail : _____ [diisi e-mail yang masih aktif]
Bertindak untuk dan atas nama _____ [diisi bila mewakili nama Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN,
BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi atau Badan Usaha Lainnya], dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. bahwa saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama _____ [diisi diri pribadi untuk pemohon perseorangan
atau nama Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Usaha Swasta, Koperasi atau Badan
Usaha Lainnya] berdasarkan ____ [peraturan/undang-undang/akta pendirian/perubahan anggaran dasar/surat
pengangkatan, disebutkan secara jelas penerbit, pengesahan, nomor, tanggal dan judul akta pendirian/perubahan
anggaran dasar/surat pengangkatan].3
2. data dan informasi _____ [diisi diri pribadi untuk pemohon perseorangan atau pilih salah satu: Instansi
Pemerintah/Pemerintah Daerah/BUMN/BUMD/Badan Usaha/Koperasi/Jenis Badan Usaha Lainnya]4
yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Pemohon : _____ [nama instansi/badan usaha], _____ [bentuk-ie. PT., CV., NV dll]
2. Alamat : _____ [alamat], [desa/kelurahan], [kecamatan], [kabupaten], [kodepos]
3. Telepon/Faksimil : _____ [nomor telepon [nomor pesawat Front Desk]/ [nomor faksimil]]
4. e-mail : _____ [e-mail]
Data Administrasi [untuk pemohon dari perorangan]5
5. Tempat dan tanggal lahir : _____ [tempat lahir], _____ [tanggal lahir format panjang]
6. Nomor Pokok Wajib : _____ [nomor NPWP] mulai tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar]
Pajak
Data Administrasi Instansi/Badan/Lembaga/Dinas [untuk pemohon dari instansi pemerintah]6
5. Peraturan/undang- : _____ [nama peraturan] _____ [penerbit peraturan] Nomor _____ [nomor
undang pembentukan/ peraturan] tanggal _____ [tanggal peraturan] tentang _____ [isi peraturan]
pendirian Instansi/Badan/
Lembaga/ Organisasi

1 Disesuaikan, untuk pemohon dari pemerintah melampirkan NIP, untuk pemohon Warga Negara Asing (WNA) melampirkan pasport
2 Disesuaikan, untuk WNI dapat melampirkan KTP atau SIM, untuk WNA melampirkan izin tinggal (staying permit)
3 disesuaikan dengan pemohon izin.
4 disesuaikan dengan pemohon izin.
5 bila pemohon perorangan, hapus indeks bagian 2 dan 3.
6 bila pemohon instansi pemerintah/BUMN/BUMD, hapus indeks bagian indeks 1 dan 3.
 6. Nomor Pokok Wajib : _____ [nomor NPWP Instansi/organisasi] mulai tanggal _____ [tanggal
Pajak mulai terdaftar]
Data Badan Usaha/Yayasan/Koperasi [untuk pemohon dari badan usaha]7
5. Dokumen badan usaha
a. Akta Badan Usaha : Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris]
pendirian Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____
[tentang judul akta]
b. Akta perubahan : Akta _____ [nama notaris] Notaris di _____ [tempat kedudukan notaris]
terakhir Nomor _____ [nomor akta] tanggal _____ [tanggal akta] tentang _____
[tentang judul akta]
c. SK Kemenkumham : Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor _____ [Nomor
SK] tanggal _____ [tanggal SK] tentang _____ [judul SK]
d. Surat Domicili : Keterangan Domicili Perusahaan8 _____ [Nama kelurahan/desa
kecamatan kabupaten] Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal
surat]
e. Surat Tanda Daftar : Tanda Daftar Perusahaan _____ [nama pihak yang menerbitkan] Nomor
Perusahaan _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal SK] berlaku hingga _____
[tanggal SK habis berlaku]
f. Surat Izin Gangguan : Izin Gangguan _____ [nama pihak yang menerbitkan izin] Nomor _____
(HO) [nomor izin] tanggal _____ [tanggal Izin] berlaku hingga _____ [tanggal
izin]
g. Surat Izin Usaha : Surat izin Usaha Perdagangan _____ [nama pihak yang menerbitkan]
Perdagangan (SIUP) Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat] berlaku hingga
_____ [tanggal surat habis berlaku]
Kegiatan usaha : _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
Kelembagaan : _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
Bidang usaha : _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
Barang : _____ [diisi sesuai dengan SIUP]
Dagangan Utama
6. Dokumen Perpajakan
a. Nomor Pokok Wajib : _____ [nomor NPWP] terdaftar tanggal _____ [tanggal mulai terdaftar]
Pajak
b. Surat pengukuhan : Nomor _____ [nomor surat] tanggal _____ [tanggal surat]
pengusaha kena
Pajak
Data dokumen izin yang telah dimiliki [bila mengajukan perpanjangan izin]9
7. IO/SKT terdahulu : Nomor _____ [nomor SKT/Izin Operasi] tanggal _____ [tanggal SKT/Izin
Operasi] tentang _____ [judul SKT/Izin Operasi] habis masa berlaku pada
tanggal _____ [tanggal SKT/izin Operasi berakhir]
8. SLO Instalasi Penyedia
Tenaga Listrik:
a. SLO Instalasi I : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal
_____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku
pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir]

7 bila pemohon badan usaha/yayasan/koperasi, hapus indeks bagian 1 dan 2

8 sesuaikan dengan kebutuhan
9 dilengkapi bila melakukan perpanjangan izin, bila bukan perpanjangan bagian ini dihapus saja
 b. SLO instalasi 2 : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal
_____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku
pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir]
c. SLO Instalasi 3 : SLO _____ [penerbit SLO] Nomor Sertifikat _____ [Nomor SLO] tanggal
_____ [tanggal SLO] tentang _____ [informasi SLO] habis masa berlaku
pada tanggal _____ [tanggal SLO berakhir]
d. dst
B. Data Teknis
1. Mesin Penggerak
DATA MESIN MESIN NOMOR
PENGGERAK/TURBIN I II III IV V dst.
Jenis Turbin (Air/Diesel/
Uap/dst.)
Merk/Pabrikan Pembuat
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Tipe/Seri Mesin
Kapasitas (kVA)
Torsi (rpm)

2. Generator
GENERATOR NOMOR
DATA GENERATOR
I II III IV V dst.
Merk/Pabrikan Pembuat
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Tipe/Seri Mesin
Kapasitas (kVA)
Fasa ()
Frekuensi (Hz)
Tegangan (V)
Arus (A)
Power Factor (Cos )
Daya (KW)
Sifat Penggunaan

3. Jaringan Transmisi dan Distribusi

JARINGAN NOMOR
DATA JARINGAN
I II III IV V dst.

Transmisi (penyedia/jaringan ke
jaringan)
Distribusi (penyedia/jaringan -
pengguna)
Panjang (kms)
Tegangan (V)
Jenis (saluran udara/kabel
bawah tanah/dst)
 4. Sambungan listrik dari dan kepada pihak lain
INPUT/ RATA-RATA
NO BADAN USAHA OUTPUT DAYA CARA TRANSMISI/DISTRIBUSI
(kVA) (kWh/BULAN)
1 [PT. PLN] [200.000] [2.000.000] [kWhmeter kelas B3 200.000 kVA]
2 [PT. Makmur Sejahtera] [2.000] [45.000] [transmisi SUTT 200.000 VA]]
3 dst

5. Jadwal Pembangunan dan Pengoperasian10

[CONTOH untuk mudahnya dapat dibuat pada lembar terpisah dan pada nomor ini cukup dicantumkan
terlampir, selama diketahui oleh pemohon yang dilakukan dengan pembubuhan tandatangan dan dicap
basah]
PELAKSANAAN
URAIAN
20__ 20__ 20__
Studi kelayakan
....
...
Konstruksi
Uji Laik operasi
Operasional
C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik11
1. Desa/kelurahan : _____ [Desa dimana instalasi berada]
2. Kecamatan : _____ [Kecamatan dimana instalasi berada]
3. Kabupaten/Kota : _____ [Kabupaten/Kota dimana instalasi berada]
4. Koordinat : _____ [Lintang/koordinat X] , _____ [Bujur/koordinat Y]
D. Data Lingkungan
1. Keputusan ______ [pihak penerbit izin] Nomor ______ [nomor izin lingkungan] tanggal _______ [tanggal izin]
tentang ______ [isi/judul izin].
2. Dokumen ______ [pihak penerbit amdal/ukl-upl] Nomor ______ [nomor dokumen] tanggal _______ [tanggal
dokumen] tentang ______ [isi/judul izin] disusun oleh ______ [pihak penyusun dokumen].
Demikian data dan informasi ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data dan informasi tersebut
diatas. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan informasi yang tidak benar sehingga menimbulkan akibat
pengenaan sanksi, maka ______ [apabila pemohon adalah perseorangan maka gunakan saya bila tidak maka
gunakan saya dan pemohon yang saya wakili] bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
______ [tempat], ______ [tanggal format panjang]
Hormat Kami
_____ [diisi nama organisasi, hapus bila
perorangan]

[materai, tanda tangan dan stempel basah organisasi]

[nama lengkap penanggung jawab]

[jabatan]

10 disesuaikan dengan permohonan yang diajukan

11 dikecualikan untuk instalasi dengan cara penggunaan sementara
D. FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN PERIZINAN

KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ____ [nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan-KTP/SIM/paspor]
Pekerjaan/Jabatan : ____ [pekerjaan pemberi kuasa, terkait kuasa diberikan i.e. Direktur Utama PT. XXX]
Nomor Identitas : ____ [nomor ID sesuai identitas dilampirkan-KTP/SIM/paspor]
Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat tanggal lahir pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Alamat Tinggal : ____ [alamat pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
: ____ [alamat pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Dengan ini memberi kuasa kepada,
Nama : ____ [nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan-KTP/SIM/paspor]
Pekerjaan/Jabatan : ____ [pekerjaan penerima kuasa, terkait kuasa diterima. i.e. Manager HR PT. XXX ]
Nomor Identitas : ____ [nomor ID sesuai identitas dilampirkan-KTP/SIM/paspor]
Tempat Tanggal Lahir : ____ [tempat dan tanggal lahir penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Alamat Tinggal : ____ [alamat penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
: ____ [alamat penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan]
Nomor Kontak : ____ [nomor kontak penerima kuasa yang dapat dihubungi]
e-mail : ____ [nomor kontak penerima kuasa yang dapat dihubungi]
Untuk bertindak atas nama dan mewakili pemberi kuasa dalam melakukan segala hal yang diperlukan dan berkaitan
dengan pengurusan permohonan izin usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas di atas
[pilih:200 kVA/25 sampai dengan 200 kVA] yang berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa dengan sadar, tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[tempat], [tanggal bulan tahun]

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
[nama instansi/badan usaha]

[Ditandatangani [bermaterai dan ditanda

penerima kuasa] tangani pemberi kuasa]

[nama penerima kuasa sesuai identitas dilampirkan] [nama pemberi kuasa sesuai identitas dilampirkan]
[jabatan pemberi kuasa] [jabatan pemberi kuasa]

NB. Lampirkan pula fotocopy Identitas Pemberi Kuasa (KTP dan Akta seharusnya telah dilampirkan bersamaan
dengan permohonan) dan Penerima Kuasa yang sesuai dengan data dan informasi yang terdapat pada Surat
Kuasa.