SURAT PERMOHONAN

IZIN PEMAKAIAN INSTALASI PENYALUR PETIR

DI TEMPAT KERJA

Sesuai dengan Undang Undang Nomor 1 Tahun 1970 Bab III Pasal 3 ( 1 ) Sub O dan Q dan
Pengaturan Menteri Tenaga Kerja Nomor Per. 02/MEN/ 1989 tentang Pengamanan Instalasi Penyalur Petir,
maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Ir Hartanto Djasman

Jabatan & Perusahaan : Direktur PT. ACE Hardware Indonesia, Tbk
Alamat : Jl. Puri Kencana No. 1, Meruya, Kembangan, Jakarta Barat 11610.

Mohon diberikan Izin Pengesyahan Instalasi Penyalur Petir di:

Nama lengkap : Living Plaza .
Alamat : Jl Bintaro Utama Raya. Sektor CBD Kav. No. 11/B7 No 1A

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Jenis / Merk : HELITA
2. Tinggi bangunan : 37.75 m
3. Luas bangunan : 2.536 m
4. Jumlah penerima : 2
5. Tinggi penerima : 3m
6. Jumlah hantaran penyalur kebumi : 1
7. Luas penampang hantara kebumi : 120 mm
8. Penyalur tegangan lebih :
9. Sambungan ukur (Joint Test) : 2
10. Jumlah elektroda tanah : 2
11. Tahanan sebaran tanah :

Instalasi penyalur petir tersebut ditempatkan/dipasang di :

Living Plaza
Alamat : Jl Bintaro Utama Raya. Sektor CBD Kav. No. 11/B7 No 1A
dan siap untuk diadakan pemeriksaan dan pengujian pada tanggal :

Tangerang ,.................................

P e m o h o n,

Meterai
Rp. 6.000,-

( )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Foto Copy KTP Pemohon.
2. Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian