PERMOHONAN SURAT KETERANGAN

INSTALASI PENYALUR PETIR DITEMPAT KERJA

Nomor:

Berdasarkan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, Bab III pasal 3 ayat 1 sub o dan q
dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 31 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Tenaga
Kerja Nomor Per-02/Men/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyelur Petir dan Pasal 39 Ayat (1), Pasal 45 Ayat (1)
Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Pengusaha/Pengurus : ……………………………………………………………………………..

Jabatan : ..........................................................................................................

Nama Perusahaan : PT.REKSO NASIONAL FOOD

Alamat Perusahaan : GEDUNG GRAHA REKSO,LT.5,JL.BOULEVARD ARTHA GADING

KAV.A1,KELAPA GADING,JAKARTA UTARA
Nama Proyek : MCDONALD’S PALOPO

Alamat : Jalan DR.SAMRATULANGI/Jalan IMAM BONJOL II,

Kel/Desa Salubolo,Kec.Wara Utara,Kota Palopo,Prov Sulawesi Selatan

Mengajukan permohonan surat keterangan penggunaan Instalasi Penyalur Petir yang dipasang oleh.

Nama Instalatir : PT.PRIMA DAYA NUGRAHA

Alamat Instalatir : Jl.Lapan No.54 Rt.013 Rw.01,Pekayon,Pasar Rebo-Jakarta Timur

Dengan keterangan sebagai berikut:

1. Jenis penyalur petir : ELECTROSTATIC KURN R80M

2. Bentuk Elektroda : COOPER ROD 5/8

3. Jenis Penghantar : NYY 1 X 70 mm

4. Jumlah hantaran : 1 Titik

5. Jumah sambungan : 1 Titik

6. Tinggi bangunan : 10 m

7. Tinggi tiang : 5m

8. Gambar instalasi : ..........................................................................................................

9. Jumlah control box : 1 buah

………… …………………………….

Pemohon

Materi Rp. 10.000

(…………………………….)
TandaTangan dan Nama Terang
LT.PARAPET
+9.600

LT.DAK
+7.800

PLAY PLACE PARTY ROOM DAK ME

LT.2
+4.000

TAMAN DRIVER WAITING AREA KITCHEN AREA MANAGER ROOM BOOTH

LT.DASAR
±0.000

A B C D E F G H