Bentuk 62 L

PERMOHONAN
PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI PENYALUR PETIR

Berdasarkan Undang-undang No.1 tahun 1970 tentang keselamatan Kerja pasal 3 ayat 1 Sub O dan
peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER. 02/ MEN/1989, tentang Pengawasan Instalasi Penyalur Petir, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Direktur/Pengurus : Dr.Hj.Zurtias Suheimi.MARS

Nama Perusahaan : Rumah Sakit PMC
Alamat Perusahaan : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no.25 Gobah Pekanbaru

Mengajukan permohonan pengesahan penggunaan instalasi penyalur petir yang dipasangkan oleh :

Nama Instalatir :
Alamat instalatir :
Izin Instalatir No. : ...........................................................................................
Masa berlaku hingga tanggal : ...........................................................................................

Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Tinggi bangunan : 20 m Lebar bangunan : ....... m Panjang bangunan :……….. m

2. Jenis penerima ( air terminal ) : Elektrostatis

3. Merk :……Thomas …………… ………………………………………………….
Jumlah : 1 ( satu )……….………………………………………………………….…
Tinggi penerima dari permukaan atas bangunan : M
4. Jenis penghantar penurunan / ukuran : ……………………….. / ……………………………...….. mm2

5. Jenis elektroda bumi / ukuran : Batang / rod / ……… mm2 Alat pencatat : …………………………
Memakai tambahan : ………………………………… / tidak
Kalau ya jenisnya : …………………………………………………………………………….

6. Pengesahan gambar instalasi penyalur petir No. :……………………………………………………………

tanggal : …………………………………………………………………………………………………

7. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi penyalur petir

Nomor : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..

Pekanbaru, 12 November 2018

Pemohon,
KEPADA YTH :
Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Propinsi Riau Materai
Di Rp. 6000,-
Pekanbaru
(…………………………)