PROGRAM KERJA UNIT

PENYEHATAN LINGKUNGAN

I. PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah sebagai sarana pelayanan kesehatan, tempat berkumpulnya

orang sakit maupun orang sehat, atau dapat menjadi tempat penularan penyakit serta
memungkinkan terjadinya pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan (Depkes
RI, 2004).
Rumah sakit merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sekitar, sehingga dapat
meningkatkan derajat kesehatan. Dalam pelaksanaannya rumah sakit harus memiliki
lingkungan yang sehat dan bebas dari segala factor yang dapat menimbulkan
ketidaknyamanan dan gangguan kesehatan baik untuk pasien, pengunjung maupun
pegawai.

Lingkungan yang sehat dan nyaman merupakan syarat utama bagi sebuah
institusi kesehatan, karena dengan lingkungan yang sehat akan tercipta lingkungan
yang dapat menunjang pemulihan bagi pasien dan meningkatkan kinerja pegawai
sehingga dapat meningkatkan produktifitas kerja. Dengan demikian akan
meningkatkan pelayanan yang lebih baik.

Kesehatan lingkungan Rumah Sakit diartikan sebagai upaya penyehatan dan

pengawasan lingkungan rumah sakit yang mungkin berisiko menimbulkan penyakit
dan atau gangguan kesehatan bagi masyarakat sehingga teciptanya derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi – tinggi nya (Depkes RI, 2009). Upaya kesehatan
lingkungan Rumah Sakit meliputi kegiatan-kegiatan yang kompleks sehingga
memerlukan penanganan secara lintas program dan lintas sector serta berdimensi
multi disiplin, untuk itu diperlukan tenaga dan prasarana yang memadai dalam
pengawasan kesehatan lingkungan Rumah Sakit (Depkes RI, 2004)

Pelayanan sanitasi lingkungan merupakan salah satu indicator kualitas

pelayanan Rumah Sakit. Mutu pelayanan dari sanitasi lingkungan harus menjadi
bagian dari pengendalian mutu pelayanan Rumah Sakit dan harus dievaluasi secara
periodic terhadap konsep, kebutuhan, proses dan hasil yang diharapkan demi
menunjang peningkatan mutu pelayanan, kegiatan pengendalian mutu pelayanan
sanitasi penyehatan lingkungan mencakup perencanaan, evaluasi dan tindak lanjut.
Dalam mengelola sanitasi penyehatan lingkungan, petunjuk tekhnis dan tata
cara pelaksanaan unit penyehatan lingkungan mengacu pada Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Linkungan Rumah Sakit.
 I. Tujuan dan Manfaat
1. Tujuan Umum
Terselenggaranya upaya penyehatan lingkungan yang bersih, sehat, aman dan
nyaman bagi karyawan, pasien, keluarga pasien dan pengunjung di RSK
Bedah Ropanasuri Padang
2. Tujuan Khusus
a) Menyediakan SDM penyehatan lingkungan dan petugas terkait yang
professional
b) Pelaksana system yang sesuai standar, efektif dan efesien
c) Pengelolaan sanitasi dan penyehatan lingkungan di dalam dan disekitar
Rumah sakit yang baik dan aman
d) Meminimalkan angka infeksi di Rumah Sakit
e) Monitoring dan evaluasi program penyehatan lingkungan.
3. Sasaran
a) Pegawai dan semua unit
b) Pasien
c) Pengunjung rumah sakit
d) Masyarakat sekitar

II. RENCANA KEGIATAN

Kegiatan Pokok
Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja kesehatan lingkungan adalah Ketentuan
tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal, yang merupakan spesifikasi teknis tentang tolak
ukur pelyanan minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu pada Peraturan Mentri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204 tahun 2004 tentang Persyaratan kesehatan
lingkungan di Rumah Sakit.
Kegiatan pokok di Instalasi Kesehatan lingkungan Rumah Sakit Pekanbaru Medical
Center yaitu :
1. Menyediakan SDM penyehatan lingkungan dan petugas terkait yang profesional.
a. Mengikuti pelatihan yang diselenggarakan instansi terkait
b. Studi banding ke penyedia layanan kesehatan lain
c. Pelatihan tekhnis intern kepada Petugas cleaning service, petugas pengelola
sampah, petugas IPAL.
2. Pelaksanaan system yang sesuai standar, efektif dan efesien
a. Rekap / mendata kebutuhan sarana dan prasarana
b. Pengajuan ke bagian logistic
c. Pengadaan dan penempatan sarana dan prasarana
d. Pengadaan blangko checklist pemantauan ruang
e. Pembuatan SPO pendukung dan penunjang kerja
3. Pengelolaan sanitasi dan penyehatan lingkungan di dalam dan di sekitar Rumah
Sakit yang baik dan aman.
a. Pengelolaan limbah padat medis dan non medis serta B3 (bahan berbahaya
dan beracun)
 Penyediaan tempat sampah dengan tanda pemilahan yang jelas disetiap
ruang.
 Penyediaan kantong plastik yang sesuai jenis sampah.
 Pemantauan pemilahan sampah medis dan non medis di semua ruang.
 Pemantauan pengangkutan sampah non medis dari ruangan ke TPS.
 Pemantauan pengangkutan sampah medis dari ruangan ke TPS LB3.
 Evaluasi kebutuhan sarana dan prasarana pengelolaan limbah padat.
b. Pengelolaan limbah cair
 Pemantauan aliran seluruh limbah cair Rumah Sakit
 Pemelihaaran bak control limbah cair dan bak penangkap lemak (Grease
Trap)
 Pemeliharaan mesin dan aerator IPAL
 Pengukuran debit limbah cair (Flow Meter)
 Melakukan uji kualitas limbah cair setiap 6 bulan
Evaluasi hasil uji kualitas limbah cair
c. Pengelolaan taman
 Monitoring dan evaluasi
 Pemantauan kebersihan dan lingkungan di sekitar taman
 Peremajaan taman/bunga yang sudah tua
d. Pengelolaan air
 Monitoting dan pemeliharaan bak penampungan air bersih (toren air)
 Uji kualitas kimia dan bakteriologis air bersih
 Uji kualitas kimia dan bakteriologis air minum
e. Pengelolaan ruang
 Pemantauan kebersihan dan kondisi ruang.
 Pemantauan kinerja cleaning service.
 Pemantauan dengan check list ruang.
f. Pengelolaan tempat pencucian linen (laundry)
 Pemantauan kebersihan dan persyaratan ruang pencucian
 Pemantauan perlakuan terhadap linen (pengumpulan, penerimaan,
pengeringan, penyetrikaan, penyimpanan, pengangkutan dan
pendistribusian)
g. Pengendali serangga, tikus dan binatang pengganggu lainnya
 Melakukan pencegahan terhadap sumber sumber tempat perindukkan
serangga dan binatang pengganggu lainnya
 Pemantauan kinerja pihak ketiga dalam pengendalian pest control
 Evaluasi tingkat populasi serangga, tikus dan binatang penggangu lainnya
 Evaluasi kinerja pest control pihak ketiga
h. Penyehatan Hygine dan Sanitasi Makanan dan Minuman
 Pemantauan kebersihan dan persyaratan ruang Gizi
 
Pemantauan tatalaksana pengelolaan makan di unit gizi (petugas,
pengadaan bahan makanan, tempat penyimpanan, dan pengolahan
makanan)
4. Meminimalkan angka infeksi di Rumah Sakit
a. Melakukan uji kuman ruangan 1 x 6 bulan
b. Melakukan uji Swab Alat, lantai, dinding, makanan, dan linen
c. Membuat laporan hasil uji
d. Mengkordinasikan dengan pelayanan dan penunjang medic
e. Mengkordinasikan dengan PPI RSK Bedah Ropanasuri Padang
5. Monitoring dan evaluasi
a. Koordinasi bulanan dengan Kabag umum dan SDM RSK Bedah Ropanasuri
b. Koordinasi harian dan mingguan dengan cleaning service
c. Koordinasi harian dan mingguan dengan IPS RSK Bedah Ropanasuri
d. Pembuatan laporan Tahunan intern.
e. Pelaporan Sanitasi RSK Bedah Ropanasuri 1 x 3 bulan ke Dinas Kesehatan
Provinsi dan Dinas Kesehatan Kota.
f. Pembuatan laporan UKL/UPL ke BAPEDALDA kota Padang setiap 6 bulan
sekali
III. Jadwal Kegiatan
NAMA PROGRAM RINCIAN KEGIATAN BULAN Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menyediakan SDM Mengikuti pelatihan Menyes

penyehatan lingkungan yang diselenggarakan uaikan
dan petugas terkait instansi terkait
yang professional Studi banding ke
penyedia layanan
kesehatan lain
Pelatihan tekhnis intern
kepada Petugas cleaning
service, petugas
pengelola sampah,
petugas IPAL.
Pelaksanaan system Rekap / mendata Menyes
yang sesuai standar, kebutuhan sarana dan uaikan
efektif dan efesien prasarana

Pengajuan ke bagian Menyes

logistic uaikan
Pengadaan dan Menyes
penempatan sarana dan uaikan
prasarana
Pengadaan blangko Menyes
checklist pemantauan uaikan
ruang
Pembuatan SPO
pendukung dan
penunjang kerja
Pengelolaan sanitasi Penyediaan tempat Menyes
dan penyehatan sampah dengan tanda uaikan
lingkungan di dalam pemilahan yang jelas
dan di sekitar Rumah disetiap ruang.
Sakit yang baik dan Penyediaan kantong Menyes
aman. plastik yang sesuai jenis uaikan
Pengelolaan limbah sampah.
padat medis dan non Pemantauan pemilahan
medis sampah medis dan non
medis di semua ruang.
Pemantauan
pengangkutan sampah
non medis dari ruangan
ke TPS.
Pemantauan
pengangkutan sampah
medis dari ruangan ke
TPS LB3.
Evaluasi kebutuhan Menyes
sarana dan prasarana uaikan
pengelolaan limbah
padat.
Pengelolaan limbah Pemantauan aliran
cair seluruh limbah cair
Rumah Sakit
Pemelihaaran bak
control limbah cair dan
bak penangkap lemak
(Grease Trap)
Pemeliharaan mesin dan
aerator IPAL
Pengukuran debit limbah Setiap
cair (Flow Meter) Hari
Melakukan uji kualitas
limbah cair setiap 1 x 3
Bulan
Evaluasi hasil uji
kualitas limbah cair
Pengelolaan taman Pemantauan kebersihan
dan lingkungan di
sekitar taman
Peremajaan
taman/bunga yang sudah
tua
Pengelolaan air Monitoring dan
pemeliharaan bak
penampungan air bersih
(toren air)
Uji kualitas kimia dan
bakteriologis air bersih 1
x 6 Bulan

Uji kualitas kimia dan Menyes

bakteriologis air minum uaikan
 1 x 3 bulan
Pengelolaan ruang Pemantauan kebersihan
dan kondisi ruang.
Pemantauan kinerja
cleaning service.
Pemantauan dengan
check list ruang
Pengelolaan tempat Pemantauan kebersihan
pencucian linen dan persyaratan ruang
(laundry) pencucian
Pemantauan perlakuan
terhadap linen
(pengumpulan,
penerimaan,
pengeringan,
penyetrikaan,
penyimpanan,
pengangkutan dan
pendistribusian)
Pengendali serangga, Melakukan pencegahan
tikus dan binatang terhadap sumber sumber
pengganggu lainnya tempat perindukkan
serangga dan binatang
pengganggu lainnya
Pemantauan kinerja
pihak ketiga dalam
pengendalian pest
control
Evaluasi tingkat
populasi serangga, tikus
dan binatang penggangu
lainnya
Evaluasi kinerja pest
control pihak ketiga
Penyehatan Hygine dan Pemantauan kebersihan
Sanitasi Makanan dan dan persyaratan ruang
Minuman Gizi
Pemantauan tatalaksana
pengelolaan makan di
unit gizi (petugas,
pengadaan bahan
makanan, tempat
penyimpanan, dan
pengolahan makanan)
Meminimalkan angka Melakukan pemeriksaan
infeksi di Rumpah angka kuman ruangan 1
Sakit x 6 sebulan
Melakukan pemeriksaan
udara 1 x 6 bulan
Melakukan uji Swab
Alat, lantai, dinding,
makanan, dan linen
 Membuat laporan hasil
uji

Mengkordinasikan
dengan pelayanan dan
penunjang medic
Mengkordinasikan
dengan PPI RSK Bedah
Ropanasuri Padang
Monitoring dan Koordinasi bulanan
evaluasi dengan pihak terkait
seperti PPI, IPS dan
Kabag PSDM RSK
Bedah Ropanasuri
Padang
Koordinasi harian dan
mingguan dengan
cleaning service
Pelaporan Sanitasi RSK
Bedah Ropanasuri 1 x 3
bulan ke Dinas
Kesehatan Provinsi dan
Dinas Kesehatan Kota
Pembuatan laporan
UKL/UPL ke
BAPEDALDA kota
Padang setiap 6 bulan

IV. Alokasi Sumber Daya

Dalam menunjang pelaksanaan program Kesling RSK Bedah Ropanasuri, perlu di
dukung oleh sumber daya dan dana seperti tenaga, biaya dan sarana prasarana penunjang
yang dimiliki dan pelaksanaan Program Kesling disesuaikan dengan anggaran RSK
Bedah Ropanasuri.

V. Langkah-langkah Pelaksanaan Kegiatan Program Kesling

Langkah-langkah pelaksanaan kegiatan program Kesling adalah :
1) Perencanaan dilaksanakan di berbagai unit kerja di dalam rumah sakit setelah
dilakukannya inspeksi serta survey di berbagai unit serta hal yang masuk ke dalam
program kerja kesling.
2) Menyusun jadwal pelaksanaan program kerja kesling
3) Menyusun criteria keberhasilan kegiatan program kesling
4) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan program kesling
5) Monitoring dan evaluasi yang dimaksud sasaran dalam presentase, pencapaiannya
dari jumlah semua inspeksi yang dilakukan di rumah sakit.

VI. Pelaporan
1. Tenaga Sanitarian membuat laporan internal setiap selesai melaksanakan
kegiatan dan laporan diserahkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit setelah
di ketahui oleh Kabag PSDM dan PPI Rs. PMC
 2. Tenaga Sanitarian membuat laporan triwulan setiap 1 kali 3 Bulan setelah
selesai melaksanakan kegiatan dan mengumpulkan dokumen pemeriksaan
serta inspeksi sanitasi rumah sakit yang telah dilakukan selama 3 bulan,
laporan diserahkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kota yang disetujui oleh Direktur Utama Rumah Sakit dan di ketahui oleh
Kabag PSDM dan PPI Rs. PMCRopanasuri Padang.
3. Tenaga Sanitarian membuat laporan Semester setiap 1 kali 6 Bulan setelah
selesai melaksanakan kegiatan dan mengumpulkan dokumen pemeriksaan
serta inspeksi sanitasi rumah sakit yang telah dilakukan selama 6 bulan,
laporan diserahkan kepada Dinas Lingkungan Hidup yang disetujui oleh
Direktur Utama Rumah Sakit dan di ketahui oleh Kabag PSDM dan PPI Rs.
PMCRopanasuri Padang.

VII. Penutup
Hal-hal yang belum di muat dalam program ini akan di sesuaikan dengan
mengacu kepada waktu / peluang penyelenggara pendidikan dan pelatihan serta
berbagai temuan yang ada dan terjadi setelahnya.
 Lampiran 1 : Jadwal Inspeksi Rumah Sakit Harian
JADWAL INSPEKSI SANITASI RUMAH SAKIT
RS PEKANBARU MEDICAL CENTER

BULAN :
No Nama Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Cek Flow Meter In dan
Out 1 x sehari
2 Cek pH Limbah di Outlet
3 Control dengan Blanko
Ceklis
 Laundry
 Gizi/Dapur 1 x 3 hari
 Ruangan
 OK
4 Control Limbah Rontgen
5 Control nyamuk ke
seluruh ruangan
6 Pemeliharaan taman 1x
7 Pembersihan lemak dapur seminggu
8 Monitoring selokan dan
saluran pipa
9 Inspeksi sanitasi air
10 Rapat Internal CS
Menyetujui Disusun Oleh

Kabag PSDM Sanitarian

Lampiran 2 : Cheklist Kebersihan OK

Jadwal Kebersihan Harian

Unit :
Bulan :

Tanggal
No OK I
P S P S P S P S P S P S P S
1 Lampu
2 Mesin Anestesi
3 Dinding
4 Lantai
5 Suction
6 Tong sampah
7 Tempat Baju
8 Gudang OK
9 Sandal
10 Ruangan steril Alat
11 Tempat cuci alat
12 Air purifer
13 Lampu rontgen
14 Panel
15 Mesin Cauter
16 Tonggak Infus
17 Kursi
18 Meja Instrumen
19 Meja Mayo
20 Meja Anestesi
21 Pintu OK
22 Scrub station

Petugas
P.J
 Jadwal Kebersihan Harian
Unit :
Bulan :

Tanggal
No OK II
P S P S P S P S P S P S P S
1 Lampu
2 Mesin Anestesi
3 Dinding
4 Lantai
5 Suction
6 Tong sampah
7 Tempat Baju
8 Gudang OK
9 Sandal
10 Ruangan steril Alat
11 Tempat cuci alat
12 Air purifer
13 Lampu rontgen
14 Panel
15 Mesin Cauter
16 Tonggak Infus
17 Kursi
18 Meja Instrumen
19 Meja Mayo
20 Meja Anestesi
21 Pintu OK
22 Scrub station
23 Alat TUR

Petugas
P.J
 Jadwal Kebersihan Harian
Unit :
Bulan :

Tanggal
No Ruangan
P S P S P S P S P S P S P S
1 Gudang
2 Sandal
3 WC
4 Ruang Dokter
5 Ruang Perawat
6 Lorong
7 Transferoom
8 T. Cuci alat
9 Kaca + Ventilasi
10 Spool hoek
11 APAR
12 Ruang Apotik
Tong Sampah

Petugas
P.J
 Jadwal Kebersihan Harian
Unit :
Bulan :

Tanggal
No PACU
P S P S P S P S P S P S P S
1 Dinding
2 Lantai
3 Tong Sampah
4 Dinding penurunan PACU
5 Monitor PACU
6 T. cuci tangan
7 WC
8 Gudang
9 Counter
10 Bed Pasien

Petugas
P.J
 JADWAL KEBERSIHAN

Bulan :
Minggu Minggu Minggu Minggu
No OK I I Ket II Ket III Ket IV Ket
1 Lampu
2 Mesin Anestesi
3 Dinding
4 Lantai
5 Suction
6 Tong sampah
7 Tempat Baju
8 Gudang OK
9 Sandal
Ruangan steril
10 Alat
11 Tempat cuci alat
12 Air purifer
13 Lampu rontgen
14 Panel
15 Mesin Cauter
16 Tonggak Infus
17 Kursi
18 Meja Instrumen
19 Meja Mayo
20 Meja Anestesi
21 Pintu OK
22 Scrub station
 JADWAL KEBERSIHAN MINGGUAN
Bulan :
Minggu Minggu Minggu Minggu
No OK II I Ket II Ket III Ket IV Ket
1 Lampu
2 Mesin Anestesi
3 Dinding
4 Lantai
5 Suction
6 Tong sampah
7 Tempat Baju
8 Gudang OK
9 Sandal
Ruangan steril
10 Alat
11 Tempat cuci alat
12 Air purifer
13 Lampu rontgen
14 Panel
15 Mesin Cauter
16 Tonggak Infus
17 Kursi
18 Meja Instrumen
19 Meja Mayo
20 Meja Anestesi
21 Pintu OK
22 Scrub station
23 Alat TUR
Lampiran 3 : Cheklist Kebersihan Ruangan

FORMAT KEBERSIHAN LINGKUNGAN HARIAN

Nama Ruangan :
Lantai :
Tanggal :
Jam :
No Kegiatan Ya Tidak Nilai Ket
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit- langit
4 Pintu
5 Kaca Jendela
6 Bau
7 Furniture
 Meja Makan
 Dispenser
 Lemari Pakaian
 exhaust
 Hand Reil
8 Toilet/ kamar mandi dalam
9 Kamar Mandi Luar
10 Tempat Sampah
11 Halaman/ taman
12 APAR
13 TPS B3 dan TPS Umum
14 Wastafel
15 Mushola
16 Bed Pasien (jika kosong)
TOTAL NILAI

Keterangan :
Total Nilai Sempurna 20 x 5 = 100
 Bersih = >80
 Kurang Bersih = <79
 FORMAT KEBERSIHAN LINGKUNGAN MINGGUAN

Nama Ruangan :
Lantai :
Tanggal :
Jam :
No Kegiatan Ya Tidak Nilai Ket
1 Kipas Angin
2 Bis Ventilasi Pintu
3 Bis dinding Ramp
4 Selokan
5 Kursi Ruang Tunggu
6 Radiologi
7 Laboratorium
8 Gorden
9 Gudang
10 Ruang Peracikan Obat
TOTAL NILAI

Keterangan :
1. Radiologi dan Ruang Peracikan Obat di bersihkan setiap hari sabtu
2. Laboratorium di bersihkan setiap hari minggu
3. Nilai
 Total Nilai Sempurna 10 x 10 = 100
 Bersih = > 80
 Kurang Bersih` = < 79
 FORMAT KEBERSIHAN LINGKUNGAN BULANAN

Nama Ruangan :
Lantai :
Tanggal :
Jam :
No Kegiatan Ya Tidak Nilai Ket
1 Tempat Penampungan Air Bersih
2 Karpet Mushola

TOTAL NILAI
Lampiran 4 : Cheklist Pengelolaan Linen

CHEAKLIST PENGELOLAAN LINEN

DI

N
ITEM KETERANGAN
O YA TIDAK
1 Tersediannya kran air bersih
2 Tersediannya air panas
3 Tersediannya desinfektan
4 Tersediannya mesin cuci yang dapat
mencuci jenis- jenis linen yang berbeda
5 Peralatan cuci dipasang permanen
6 Tersedianya ruangan dan mesin cuci yang
terpisah untuk linen infeksius
7 Tersedianya ruangan dan mesin cuci yang
terpisah untuk linen non infeksius
8 Saluran air limbah
a. Tertutup
b. Terbuka
9 Saluran air limbah dilengkapi dengan
pengolahan awal ( pre- treatment )
10 Bagian ruangan laundry :
a. Ruangan linen kotor
b. Ruangan linen bersih
c. Ruangan untuk perlengkapan
kebersihan
d. Ruangan perlengkapan cuci
e. Ruangan kereta linen
f. Kamar mandi
g. Ruangan peniris / pengering
11 Mempunyai loundry tersendiri
12 Perlakuan terhapat linen
1. Pengumpulan
a. Dilakukan pemilahan linen
infeksius dan non infeksius.
b. Tersediannya kantong plastic
yang disesuaikan dengan jenis
linen
c. Menghitung dan mencatat linen
di ruangan

2. Penerimaan
a. Mencatat linen yang diterima
b. Mencatat linen yang terpisah
antara linen infeksius dan non
infeksius
c. Linen dipilih berdasarkan
tingkat kekotorannya.

3. Pencucian
a. Menimbang berat linen
b. Berat linen disesuaikan dengan
kapasitas mesin cuci,
desinfektan
c. Pencucian didasarkan pada
tingkat kekotorannya

4. Pengeringan
5. Penyetrikan
6. Penyimpanan
a. Dipisahkan sesuai jenis
b. Linen yang baru diterima
diletakkan dilemari bagian
bawah
 c. Pintu lemari selalu tertutup

7. Distribusi dilakukan berdasarkan

kartu tanda terima dari petugas
penerima.
8. Pengangkutan
a. Kantong pembungkus linen
yang kotor dan bersih
dibedakan.
b. Kereta dorong linen bersih dan
kotor dibedakan
c. Kereta dorong dicuci dengan
desinfektan setelah
pengangkutan linen kotor.
d. Linen bersih dan linen kotor
tidak diangkut secara
bersamaan.
e. Linen bersih diangkut dengan
warna yang berbeda.
f. Ada mobil khusus
pengangkutan linen.
13 Petugas
a. Ada pakaian kerja khusus
b. Alat pelindung diri
- Masker
- Sarung tangan
- Sepatu boot
c. Pemeriksaan kesehatan secara
berkala
d. Imunisasi hepatitis B

PERSYARATAN
1. A. Suhu air panas untuk pencucian 70
 C dalam waktu 25 menit
B. Suhu air panas untuk pencucian 95
C dalam waktu 10 menit
2 Deterjen ramah lingkungan
3 Tidak mengadung 6 x 103 spora spesies
 Lampiran 5 : SIT Air Bersih dan Air Limbah

SIT (Sanitary Item Table)

Penyehatan Air dan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit

PENYEHATAN AIR (Jumlah Bobot 16)

VARIABEL
NO UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR
KESLING
1 KUANTITAS 8 a) Tersedia air bersih > 500 lt/tt/hr dan 70
tersedia air minum sesuai kebutuhan
b) Air minum tersedia pada setiap tempat 30
kegiatan
2 KUALITAS a) Bakteriologis 80
b) Kimia 15
c) Fisik 5
3 SARANA 5 a) Sumber PDAM, Air tanah diolah 50
b) Distribusi tidak bocor 30
c) Penampungan tertutup 20
PENGELOLAAN LIMBAH (Jumlah Bobot 16)
1 PENGELOLAAN 10 a) Pemusnahan limbah padat infeksius, 25
LIMBAH PADAT sitotoksis, dan farmasi dengan
insinerator (suhu >10000C) atau khusus
untuk sampah infeksius dapat
disterilkan dengan auto clave atau
radiasi mikrowave sebelum dibuang ke
Lanfill
b) Bagi yang tidak punya insinerator ada 20
MoU antara RS dan pihak yang
melakukan pemusnahan limbah medis
c) Tempat limbah padat kuat, tahan karat, 20
kedap air, dengan penutup, dan kantong
plastik, dengan warna, dan lambang
 sesuai pedoman. Minimal 1 (satu) buah
setiap radius 20 pada ruang tunggu/
terbuka
d) Tempat pengumpulan dan 15
penampungan limbah sementara segera
didisinfeksi setelah dikosongkan
e) Diangkut ke TPS 3 kali/hari 5
2 PENGELOLAAN 4 a) Dilakukan pengolahan melalui Instalasi 80
LIMBAH CAIR Pengolahan Limbah
b) Disalurkan melalui saluran tertutup, 20
kedap air, dan lancar
3 Kualitas effluent 2 Memenuhi persyaratan Kepmen LH 100
yang dibuang ke nomor 58 tahun 1995 atau Perda
dalam lingkungan setempat
Lampiran 6 : Cheklist Bangunan

TABEL PENGAMATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

DI RS.

NO Pertanyaan YA TIDAK KET

I Penyehatan Ruang Bangunan Dan
Halaman Rumah Sakit.
1. Lingkungan Bangunan Rumah Sakit
a. Lingkungan bangunan rumah
sakit mempunyai batas yang
jelas.
b. Lingkungan bangunan rumah
sakit mempunyai pagar yang kuat
dan tidak memungkinkan orang
atau binatang peliharaan keluar
masuk dengan bebas.
c. Luas lahan bangunan dan
halaman harus sesuai dengan luas
lahan keseluruhan.
d. Tersedia tempat parkir yang
memadai dan dilengkapi dengan
rambu parkir.
e. Lingkungan bangunan rumah
sakit bebas dari banjir.
f. Jika berlokasi di daerah banjir,
disediakan fasilitas/ teknologi
untuk mengatasinya.
g. Lingkungan rumah sakit
merupakan kawasan bebas rokok.
h. Lingkungan bangunan rumah
sakit dilengkapi penerangan
dengan intensitas cahaya yang
cukup.
i. Lingkungan rumah sakit tidak
 berdebu.
j. Lingkungan rumah sakit tidak
becek, atau tidak terdapat
genangan air.
k. Lingkungan rumah sakit dibuat
landai menuju ke saluran terbuka
atau tertutup.
l. Lingkungan rumah sakit tersedia
lubang penerima air masuk dan
disesuaikan dengan luas halaman.
m. Lingkungan rumah sakit saluran
air limbah domestik dan limbah
medis tertutup dan terpisah.
n. Masing- masing lingkungan
rumah sakit dihubungkan
langsung dengan instalasi
pengolahan limbah.
o. Di tempat parkir yang
menghasilkan sampah disediakan
tempat sampah.
p. Di halaman rumah sakit yang
menghasilkan sampah disediakan
tempat sampah.
q. Di ruang tunggu disediakan
tempat sampah.
r. Lingkungan, ruang, dan
bangunan rumah sakit selalu
dalam keadaan bersih.
s. Lingkungan, ruang, dan
bangunan rumah sakit tersedia
fasilitas sanitasi secara kualitas
dan kuantitas yang memenuhi
persyaratan kesehatan, sehingga
 tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang dan
berkembang biaknya serangga,
binatang pengerat, dan binatang
pengganggu lainnya.
2. Konstruksi Bangunan Rumah Sakit
a. Lantai
1) Lantai terbuat dari bahan
yang kuat, kedap air,
permukaan rata, tidak licin,
warna terang, dan mudah
dibersihkan.
2) Lantai yang selalu kontak
dengan air mempunyai
kemiringan yang cukup ke
arah saluran pembuangan air
limbah.
3) Pertemuan lantai dengan
dinding berbentuk konus/
lengkung.
b. Dinding
1) Permukaan dinding kuat, rata,
berwarna terang dan
menggunakan cat yang tidak
luntur.
2) Permukaan dinding tidak
menggunakan catyang
mengandung logam berat.
c. Ventilasi
1) Ventilasi alamiah rumah sakit
dapat menjamin aliran udara
di dalam kamar /ruang
dengan baik.
 2) Luas ventilasi alamiah rumah
sakit minimum 15 % dari luas
lantai.
3) Bila ventilasi alamiah tidak
dapat menjamin adanya
pergantian udara dengan baik,
kamar atau ruang dilengkapi
dengan penghawaan buatan/
mekanis.
4) Penggunaan ventilasi
buatan/mekanis disesuaikan
dengan peruntukkan ruangan.
d. Atap
1) Atap kuat.
2) Atap tidak bocor.
3) Atap tidak menjadi tempat
perindukan serangga, tikus,
dan binatang pengganggu
lainnya.
4) Atap yang lebih tinggi dari 10
meter dilengkapi penangkal
petir.
e. Langit-langit
1) Langit-langit kuat.
2) Langit- langit berwarna
terang, dan mudah
dibersihkan.
3) Langit-langit tingginya
minimal 2,70 meter dari
lantai.
4) Kerangka langit-langit kuat.
5) Langit- langit terbuat dari
kayu.
 6) Langit- langit anti rayap.
f. Konstruksi
Balkon, beranda, dan talang
sedemikian sehingga tidak terjadi
genangan air yang dapat menjadi
tempat perindukan nyamuk
Aedes.
g. Pintu
1) Pintu kuat.
2) Pintu cukup tinggi.
3) Pintu cukup lebar, dan dapat
mencegah masuknya
serangga, tikus, dan binatang
pengganggu.
h. Jaringan Instalasi
1) Pemasangan jaringan instalasi
air minummemenuhi
persyaratan teknis
kesehatanagar aman
digunakan untuk tujuan
pelayanan kesehatan.
4) Pemasangan jaringan instalasi
air bersih memenuhi
persyaratan teknis kesehatan
agar aman digunakan untuk
tujuan pelayanan kesehatan.
2) Pemasangan jaringan instalasi
air limbah memenuhi
persyaratan teknis
kesehatanagar aman
digunakan untuk tujuan
pelayanan kesehatan.
3) Pemasangan jaringan instalasi
 gas listrik memenuhi
persyaratan teknis
kesehatanagar aman
digunakan untuk tujuan
pelayanan kesehatan.
4) Sistem pengawasan dan
sarana
telekomunikasimemenuhi
persyaratan teknis kesehatan
agar aman digunakan untuk
tujuan pelayanan kesehatan
agar aman digunakan untuk
tujuan pelayanan kesehatan.
5) Pemasangan pipa air minum
tidak bersilangan dengan pipa
air limbah dan tidak
bertekanan negatif
untukmenghindari
pencemaran air minum.
i. Lalu Lintas Antar Ruangan
1) Pembagian ruangan dan lalu
lintas antar ruangan didisain
sedemikian rupa dan
dilengkapi dengan petunjuk
letak ruangan.
2) Penggunaan tangga atau
elevator dan lift dilengkapi
dengan sarana pencegahan
kecelakaan seperti alarm
suara.
3) Penggunaan tangga atau
elevator dan lift dilengkapi
denganpetunjuk penggunaan
 yang mudah dipahami oleh
pemakainya.
4) Lift untuk 4 (empat) lantai
dilengkapi ARD(Automatic
Rexserve Divide) yaitu alat
yang dapat mencari lantai
terdekat bila listrik mati.
5) Dilengkapi dengan pintu
darurat yang dapat dijangkau
dengan mudah bila terjadi
kebakaran atau kejadian
darurat dan dilengkapi ram
untuk brankar.
j. Fasilitas Pemadam Kebakaran
Bangunan rumah sakit dilengkapi
dengan fasilitas pemadam
kebakaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Ruang Bangunan
a) Zona dengan Risiko Rendah
Meliputi :ruang administrasi,
ruang komputer, ruang
pertemuan, ruang perpustakaan,
ruang resepsionis,dan ruang
pendidikan/pelatihan.
1) Permukaan dinding rata
danberawarna terang.
2) Lantai terbuat dari bahan
yang kuat, mudah
dibersihkan, kedap air, dan
berwarna terang.
3) Pertemuan antara
lantaidengan dinding
 berbentuk konus.
4) Langit-langit terbuat dari
bahan multipleks atau bahan
yang kuat, warna terang,
mudah dibersihkan.
5) Langit- langit kerangkanya
harus kuat.
6) Langit- langit tinggi minimal
2,70 meter dari lantai.
7) Lebar pintu minimal 1,20
meter.
8) Tinggi pintu minimal 2,10
meter.
9) Ambang bawah jendela
minimal 1,00 meter
darilantai.
10) Ventilasi dapat menjamin
aliran udara di dalam
kamar/ruang dengan baik,
bila ventilasi alamiah tidak
menjaminadanya pergantian
udara dengan baik, harus
dilengkapi dengan
penghawaan mekanis
(exhauster).
11) Semua stop kontak dan
saklar dipasang pada
ketinggian minimal 1,40
meter dari lantai.
b) Zona dengan Risiko Sedang
Meliputi : ruang rawat inap
bukan penyakit menular, rawat
jalan, ruang ganti pakaian, dan
 ruang tunggupasien. Persyaratan
bangunan pada zona dengan
risiko sedang sama dengan
persyaratan pada zona risiko
rendah.
c) Zona dengan Risiko Tinggi
Meliputi : ruang isolasi, ruang
perawatan intensif, laboratorium,
ruang penginderaan medis
(medicalimaging), ruang bedah
mayat (autopsy), dan ruang
jenazah dengan ketentuan :
1) Dinding permukaan rata dan
berwarna terang.
a) Dinding ruang
laboratorium dibuat dari
porselin atau keramik
setinggi 1,50 meter dari
lantai dan sisanya dicat
warna terang.
b) Dinding ruang
penginderaan medis
berwarna gelap, dengan
ketentuan dinding
disesuaikan dengan
pancaransinar yang
dihasilkan dari peralatan
yang dipasang di ruangan
tersebut.
c) Tembok pembatas antara
ruang Sinar Xdengan
kamar gelap dilengkapi
dengan transfer cassette.
 2) Lantai terbuat dari bahan
yang kuat, mudah
dibersihkan, kedap air,
berwarna terang.
3) Pertemuan antara
lantaidengan dinding
berbentuk konus.
4) Langit-langit terbuat dari
bahan mutipleks atu bahan
yang kuat, warna terang,
mudah dibersihkan.
5) Kerangka kuat.
6) Tinggi minimal langit- langit
2,70 meter dari lantai.
7) Lebar pintu minimal 1,20
meter dan tinggi minimal
2,10 meter, dan ambang
bawah jendela minimal 1,00
meter darilantai.
8) Semua stop kontak dan
saklar dipasang pada
ketinggian minimal 1,40
meter dari lantai.
d) Zona dengan Risiko Sangat
Tinggi
Meliputi : ruang operasi, ruang
bedah mulut, ruang perawatan
gigi, ruang gawat darurat, ruang
bersalin,dan ruang patologi
dengan ketentuan
1) Dinding terbuat dari bahan
porslin atau vinyl setinggi
langit-langit
9) Dicat dengan cat tembok
yang tidak luntur danaman,
berwarna terang.
10) Langit-langit terbuat dari
bahan yang kuat dan aman.
2) Tinggi minimal 2,70 meter
dari lantai.
3) Lebar pintu minimal 1,20
meter
4) Tinggi pintu minimal 2,10
m.
5) Semua pintu kamar selalu
dalam keadaan tertutup.
6) Lantai terbuat dari bahan
yang kuat, kedap air, mudah
dibersihkan dan berwarna
terang.
7) Khusus ruang operasi,
disediakan gelagar
(gantungan) lampu bedah
dengan profil baja double
INP 20 yang dipasang
sebelum pemasangan langit-
langit

8) Tersedia rak dan lemari

untuk menyimpan reagensia
siap pakai
9) Ventilasi atau pengawasan
sebaiknya digunakan AC
tersendiri yang dilengkapi
filter bakteri, untuk setiap
ruang operasiyang terpisah
 dengan ruang lainnya.
10) Pemasangan AC minimal 2
meter dari lantai
11) Aliran udara bersih yang
masuk kedalam kamar
operasi berasal dari atas ke
bawah.
12) Khusus untuk ruang bedah
ortopedi atau transplantasi
organ harusmenggunakan
pengaturan udara UCA
(Ultra Clean Air) System
13) Tidak dibenarkan terdapat
hubungan langsung dengan
udara luar, untuk itu harus
dibuat ruang antara.
14) Hubungan dengan ruang
scrub–up untuk melihat ke
dalam ruang operasi perlu
dipasang jendela kaca mati.
15) Hubungan keruang steril dari
bagian cleaning cukup
dengan sebuah loket yang
dapat dibuka dan ditutup.
16) Pemasangan gas media
secara sentral diusahakan
melalui bawah lantai atau di
atas langit-langit.
17) Dilengkapi dengan sarana
pengumpulan limbah medis.
4. Kualitas Udara Ruang
a. Tidak berbau ( terutana bebas
dariH2S dan Amoniak )
 b. Kadar debu (particulate matter)
berdiameter kurang dari 10
micron dengan rata-rata
pengukuran 8 jam atau 24 jam
tidakmelebihi 150 μg/m3, dan
tidak mengandung debu asbes.
5. Pengawasan
Persyaratan penghawaan untuk
masing-masing ruang atau unit
a. Ruang-ruang tertentu seperti
ruang operasi, perawatan bayi,
laboratorium, perlu mendapat
perhatian yang khusus karena
sifat pekerjaan yang terjadi di
ruang-ruang tersebut.
b. Ventilasi ruang operasi dijaga
pada tekanan lebih positif
sedikit ( minimum 0,10 mbar )
dibandingkan ruang-ruang lain
di
rumah sakit.
c. Ruangan yang tidak
menggunakan AC, sistem
sirkulasi udara segar dalam
ruangan harus cukup
1. Pemeliharaan Ruang Bangunan
a. Kegiatan pembersihan
ruangminimal dilakukan pagi dan
sore hari.
b. Pembersihan lantai di ruang
perawatan pasien dilakukan
setelah pembenahan/merapi-kan
tempat tidur pasien, jam
 makan,jam kunjungan dokter,
kunjungan keluarga, dan sewaktu-
waktu bilamana diperlukan.
c. Cara-cara pembersihan yang dapat
menebarkan debu dihindari.
d. Menggunakan cara pembersihan
dengan perlengkapan pembersih
(pel) yang memenuhi syarat dan
bahan antiseptic yang tepat.
e. Pada masing-masing ruang supaya
disediakan perlengkapan pel
tersendiri.
f. Pembersihan dinding dilakukan
secara periodik minimal 2 (dua)
kali setahun dan di cat ulang
apabila sudah kotor atau catsudah
pudar.
18)

g. Setiap percikan ludah, darah atau

eksudat luka pada dinding segera
dibersihkan dengan menggunakan
antiseptik.
2. Pencahayaan
a. Lingkungan rumah sakit, baik
dalam maupun luar ruangan
mendapat cahaya dengan
intensitas yang cukup
berdasarkan fungsinya.
b. Semua ruang yang digunakan
baik untuk bekerja ataupun
untuk menyimpan
barang/peralatan perlu diberikan
 penerangan.
c. Ruang pasien/bangsal disediakan
penerangan umum dan
penerangan untuk malam hari
d. Disediakan saklar dekat pintu
masuk, sekitar individu
ditempatkan pada titik yang
mudah dijangkau dan tidak
menimbulkan berisik.
3. Penghawaan (Ventilasi) dan
Pengaturan Udara
a. Penghawaan atau ventilasi di
rumah sakit mendapat perhatian
yang khusus.
b. Bila menggunakan sistem
pendingin, dipelihara dan
dioperasikan sesuai buku
petunjuk sehingga dapat
menghasilkan suhu, aliran udara,
dan kelembaban nyaman bagi
pasien dan karyawan.
c. Untuk rumah sakit yang
menggunakan pengatur udara
(AC) sentral diperhatikan
cooling tower-nya agar tidak
menjadi perindukan bakteri
legionella
d. Untuk AHU (Air Handling Unit)
filter udara dibersihkan dari
debu dan bakteri atau jamur.
e. Suplai udara dan exhaust
hendaknya digerakkan secara
mekanis
f. Exhaustfan hendaknya
diletakkan pada ujung system
ventilasi.
g. Ruangan dengan volume 100 m3
sekurang-kurangnya 1 (satu) fan
dengan diameter 50 cm dengan
debit udara 0,5 m3/detik, dan
frekuensi pergantian udara per
jam adalah 2 (dua) sampai
dengan 12 kali.
h. Pengambilan supply udara dari
luar, kecuali unit ruang
individual, hendaknya
diletakkan sejauh mungkin,
minimal 7,50 meter dari
exhauster atau perlengkapan
pembakaran.
i. Tinggi intake minimal 0,9 meter
dari atap.
j. Sistem dibuat keseimbangan
tekanan.
k. Suplai udara untuk daerah
sensitif, ruang operasi,
perawatan bayi, diambil dekat
langit-langit dan exhaust dekat
lantai,
l. Disediakan 2 (dua) buah exhaust
fan dan diletakkan minimal 7,50
cm dari lantai.
m. Suplai udara di atas lantai.
n. Suplai udara koridor atau
buangan exhaust fan dari tiap
ruang tidak digunakan sebagai
 suplai udara kecuali untuk suplai
udara ke WC, toilet, gudang.
o. Ventilasi ruang-ruang sensitif
hendaknya dilenglengkapi
dengan saringan 2 beds.
p. Saringan I dipasang di bagian
penerimaan udara dari luar
dengan efisiensi 30 %
q. Saringan II (filter bakteri)
dipasang 90 %. Untuk
mempelajari sistem ventilasi
sentral dalam gedung hendaknya
mempelajari khusus central air
conditioning system.
r. Penghawaan alamiah, lubang
ventilasi diupayakan sistem
silang (cross ventilation) dan
dijaga agar aliran udara tidak
terhalang.
s. Penghawaan ruang operasi
dijaga agar tekanannya lebih
tinggi dibandingkan ruang-ruang
lain dan menggunakan cara
mekanis (air conditioner)
t. Penghawaan mekanis dengan
menggunakan exhaust fan atau
air conditioner dipasang pada
ketinggian minimum 2,00 meter
di atas lantai atau minimum 0,20
meter dari langit-langit.
u. Untuk mengurangi kadar kuman
dalam udara ruang (indoor) 1
(satu) kali sebulan harus
 disinfeksi dengan
menggunakanaerosol
(resorcinol, trietylin glikol), atau
disaring dengan elektron
presipitator atau menggunakan
penyinaran ultra violet.
v. Pemantauan kualitas udara ruang
minimum 2 (dua) kali setahun
dilakukan pengambilan sampel
dan pemeriksaan
parameterkualitas udara (kuman,
debu, dan gas).
4. Kebisingan
a. Pengaturan dan tata letak
ruangan harus sedemikian rupa
sehingga kamar dan ruangan
yang memerlukan suasana
tenang terhindar dari
kebisingan
b. Sumber-sumber bising yang
berasal dari rumah sakit dan
sekitarnya agar diupayakan
untuk dikendalikan antara lain
dengancara :
1) Pada sumber bising di
rumah sakit peredaman,
penyekatan, pemindahan,
pemeliharaan mesin-mesin
yang menjadi sumber bising
2) Pada sumber bising dari luar
rumah sakit :
penyekatan/penyerapan bising
dengan penanaman pohon
 (freen belt), meninggikan
tembok, dan meninggikan
tanah (bukit buatan)
5. Fasilitas Sanitasi
a) Fasilitas Penyediaan Air
Minum dan Air Bersih
1. Harus tersedia air minum
sesuai dengan kebutuhan.
2. Tersedia air bersih minimum
500 lt/tempat tidur/hari
3. Air minum dan air bersih
tersedia pada setiap tempat
kegiatan yang
membutuhkan secara
berkesinambungan.
4. Distribusi air minum dan air
bersih disetiap
ruangan/kamar harus
menggunakan jaringan
perpipaan yang mengalir
dengantekanan positif.
5. Persyaratan penyehatan air
termasuk kualitas air minum
dan kualitas air bersih
sebagaimana tercantum
dalam Bagian IIItentang
Penyehatan Air.
b) Fasilitas Toilet dan Kamar
Mandi
1. Harus tersedia dan selalu
terpelihara serta dalam
keadaan bersih.
2. Lantai terbuat dari bahan
 yang kuat, kedap air, tidak
licin, berwarna terang, dan
mudah dibersihkan.
3. Pada setiap unit ruangan
harus tersedia toilet
(jamban, peturasan dan
tempat cuci tangan)
tersendiri. Khususnya
untukunit rawat inap dan
kamar karyawan harus
tersedia kamar mandi.
4. Pembuangan air limbah dari
toilet dan kamar mandi
dilengkapi dengan penahan
bau (water seal).
5. Letak toilet dan kamar
mandi tidak berhubungan
langsung dengan dapur,
kamar operasi, dan ruang
khusus lainnya.
6. Lubang penghawaan harus
berhubungan langsung
dengan udara luar.
7. Toilet dan kamar mandi
harus terpisah antara pria
dan wanit, unit rawat inap
dan karyawan, karyawan
dan toiletpengunjung.
8. Toilet pengunjung harus
terletak di tempat yang
mudah dijangkau dan ada
petunjuk arah, dan toilet
untuk pengunjungdengan
 perbandingan 1 (satu) toilet
untuk 1 – 20 pengunjung
wanita, 1 (satu) toilet untuk
1 – 30 pengunjung pria.
9. Harus dilengkapi dengan
slogan atau peringatan
untuk memelihara
kebersihan.
10. Tidak terdapat tempat
penampungan atau
genangan air yang dapat
menjadi tempat perindukan
nyamuk.
c) Fasilitas Toilet dan Kamar
Mandi
Persyaratan pembuangan
sampah (padat medis dan
domestik), limbah cair dan gas.

:
Lampiran 7 : Log Book Limbah Medis dan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Log Book RS
Bulan _______ Tahun 2017

Jumlah Maks Jumlah Tujuan Bukti

limbah penyimpanan Tanggal keluar penyerahan No. Sisa LB3
Tgl B3 limbah yang ada
Jenis Sumber masuk s/d tanggal : keluar B3 limbah B3 dokumen di TPS
No masuk
limbah limbah
limbah limbah
( Kg )
(t=0+90 hr B3 (Kg) (kg)
(180 hr)

1
2
3
4
5
6
7
PT
8
BIUTEKNIKA
9
10
11
12
13
14
15
Total
Lampiran 8
NERACA PENGELOLAAN LIMBAH B3
RS.
TAHUN ______

Jenis Bulan TOTAL TOTAL

No. Sumber Satuan SISA Keterangan
Limbah MASUK KELUAR
Sampah
1 ton TPS LB3
medis
Lampu
2 ton TPS LB3
TL
Oli
3 ton TPS LB3
bekas
Limbah
4 ton TPS LB3
rongent
Baterai
5 ton
bekas TPS LB3
konversi 1 ton =1000 lt/1000kg
Lampiran 9 : Rekap pengukuran pH triwulan

Rekap PH Harian Bulan _________ tahun ________

No Tanggal pH Tanggal pH Tanggal pH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Lampiran 10 : Rekap pencatatan Debit Harian Outlet IPAL triwulan

Rekap Debit Harian outlet IPAL Bulan ______________

Tanggal debit Satuan Tanggal debit Satuan Tanggal debit Satuan

m3 m3 m3