PERMOHONAN PENGESAHAN / SERTIFIKASI

INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN .

Nomor : ……………………………………

Berdasarkan Undang-undang No. 1 tahun 1970 dan Instruksi Menteri Tenaga Kerja
No. 11 / M / BW / 1987 dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan / sertifikasi
penggunaan instalasi proteksi kebakaran :

Pemohon
Nama : dr. Jaka Yuana
Jabatan : Direktur
Instansi / Perusahaan : RSU Mitra Keluarga Husada
Alamat : Jl. Pedan – Juwiring km 1 Kedungan Pedan
Telp : 0272-898333

Data Umum
Nama gedung / bangunan : RSU Mitra Keluarga Husada
Jenis usaha / kegiatan : Pelayanan Kesehatan / Medis
Alamat : Jl. Pedan – Juwiring km 1 Kedungan Pedan
Telp : 0272-898333

Pemilik : PT. Mitra Kita Sejati

Pengelola : RSU Mitra Keluarga Husada
Nama Pengurus : dr. Jaka Yuana

Jenis Instalasi : ( ) Instalasi alarm kebakaran

: ( ) Instalasi hydrant
: ( ) Instalasi springkler
( √ ) Instalasi khusus (APAR)

Konsultan : ………………………………………………..….
Alamat : ………………………………………………..….
Telp :
Instalatir : ………………………………………………..….
Alamat : ………………………………………………..….
Telp :

Jadwal pelaksanaan : 2015

Keterangan : Uraian kriteria desain, gambar perencanaan dan
spesifikasi teknik terlampir

:
Klaten, 20 Agustus 2018
RSU Mitra Keluarga Husada

Materai 6000

dr. Jaka Yuana

direktur