PT Chubb Life Insurance Indonesia

Chubb Square Lantai 6 | Jl. MH. Thamrin No. 10 | Jakarta 10230

Tel: +62 21 2356 8888 | Fax: +62 21 2356 8889 | CS: +62 21 2356 8887
http://life.chubb.com/id

KUESIONER PROFESI SUPIR

Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan lengkap dan benar. Anda dapat menggunakan lembaran FP2D apabila lembaran ini tidak cukup.

Mohon diperhatikan bahwa apabila fakta yang dituliskan tidak lengkap dan benar, maka pertanggungan atau perlindungan Asuransi ini dapat
dinyatakan batal.

No. PPAJ atau PPAJS atau Polis :

Nama Calon Tertanggung (CTT) atau Calon Peserta :

(CPST) atau Calon Pemegang Polis (CPP) atau
Tertanggung atau Peserta atau Pemegang Polis

No. Pertanyaan Jawaban

1. Jelaskan aktivitas yang dilakukan sehubungan dengan pekerjaan Anda
dengan lebih rinci.

2. Sebutkan jenis kendaraan yang sering anda kendarai.

3. Berapa lama dalam 1 hari anda mengendarai kendaraan?

4. Sebutkan rute perjalanan yang sering Anda tempuh?

5. Apakah anda sering ditugaskan ke luar kota/daerah? Ya, jelaskan nama kota/daerah :
Tidak

6. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan yang berhubungan dengan Ya, mohon isi Formulir Keterangan Kecelakaan
pekerjaan Anda?
Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua pernyataan dan jawaban yang saya berikan diatas adalah lengkap dan benar. Saya setuju bahwa
kuesioner ini beserta PPAJ atau PPAJS atau Polis No : .........……........................ akan dijadikan dasar kontrak antara saya dengan PT Chubb Life
Insurance Indonesia.

Ditandatangani di Tanggal

CTT atau CPST atau Tertanggung atau Peserta CPP atau Pemegang Polis

Tanda tangan dan Nama jelas Tanda tangan dan Nama jelas

K.Supir-2019.02.07.v1.1 Halaman 1 dari 1