PT.

ROSA BUNGA MUSTIKA

Jl. Raya Purwodadi – Blora KM.5 RT.001 RW.003
Rejosari, Grobogan, Grobogan Jawa Tengah
Telp/Fax : 0292 – 426 275, HP : 082 138 167 551

SURAT PERMOHONAN
SERTIFIKAT FUNGSI BANGUNAN GEDUNG KANTOR

Kepada Yth.
Kepala Dinas DPMPTSP
Kabupaten Grobogan
di tempat,

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik/ Pengguna Bangunan Gedung :
Nama : dr. AY Andrian Eko Widyantoro, SPOG
NIK : 3404080304790004
Alamat Kantor : Jl. Purwodadi – Blora Km. 5 RT 01 RW 03
Ds. Rejosari, Kec. Grobogan, Kab. Grobogan
Telepon : 082138167551
Email : kxmarganingsih@gmail.com
Berdasarkan Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dengan Nomor :
20.01/SP13/PWM/XII/2021 Tanggal : 20 Desember 2021, bersamaan dengan ini mengajukan
permohonan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung atas :
1) Nama Bangunan : Klinik Utama Rawat Inap Marganingsih
2) Alamat Bangunan : Jl. Purwodadi – Blora Km. 5 RT 01 RW 03
Ds. Rejosari, Kec. Grobogan, Kab. Grobogan
3) Posisi Koordinat : 110˚57'0,8" BT, 7˚4’16,1" LS
4) Fungsi Bangunan : Sosial dan Budaya
5) Klasifikasi kompleksitas : Klas 9a, BG Sederhana
6) Ketinggian bangunan :8m
7) Jumlah lantai bangunan : 2 lantai
8) Luas lantai bangunan : 1.523,95 m2
9) Jumlah basemen :-
10) Luas lantai baseman :-
11) Luas tanah : 1.826 m2
Disertakan sebagai lampiran dari Pemohon SLF ini yaitu :
1) Fornulir data umum Bangunan Gedung
2) Surat pernyataan pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung beserta dokumen/
laporan pemerikasaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung dan daftar simak
pemeriksaan
3) Rekomendasi Teknis Disperakim
4) Pertimbangan teknis TABG (bagi Bangunan Gedung tidak sederhana untuk
kepentingan umum)
5) Dokume SLF terakhir beserta lampirannya
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas Perhatian dan kerjasamanya diucapka terima kasih.

Grobogan, 21 Desember 2021

Pemohon

dr. AY Andrian Eko W., SPOG

Penanggung Jawab