PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor : SK-SLF-997101-15102021-0010
Berdasarkan Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
Nomor : SK-SLF-997101-15102021-0010
Menyatakan bahwa :
Nama Bangunan Gedung
Tanah Datar izin
Fungsi Bangunan Gedung
Fungsi Hunian
Klasifikasi Bangunan Gedung
Rumah tinggal tunggal
Nomor PBG
SK-PBG-520802-28092021-001
Nama/Pemilik Bangunan Gedung
Wildo Satrio
Lokasi Bangunan Gedung
Uji Coba izin, Kel/Desa Uji Coba, Kec. Uji Coba, Kab. Uji Coba, Prov Uji Coba
Sebagai
LAIK FUNGSI
Dalam Batas Okupansi
Orang
sesuai dengan lampiran sertifikat iniI
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
Sertifikat Laik Fungsi ini berlaku selama tahun sejak diterbitkan.

DITETAPKAN DI :KAB. UJI COBA

PADA TANGGAL :2021-10-15
ATAS NAMA BUPATI UJI COBA
KEPALA DINAS PUPR KAB. ALOR

neckbabosta SST.MT
NIP. 19780901 200501 1 006
 LEMBAR PENCATATAN HISTORIS
TANGGAL PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Nama Pemilik Bangunan Gedung : Wildo Satrio
Klasifikasi Bangunan Gedung : ..........................................................................
Lokasi Bangunan Gedung : Uji Coba izin, Kel/Desa. Uji Coba, Kec Uji Coba, Kab.
Uji Coba, Prov Uji Coba
Jumlah Lantai Bangunan Gedung : 1Lantai
Luas Lantai Bangunan Gedung : 69.00m
Luas Dasar Bangunan Gedung : ............m
Luas Tanah : ............m

No Urut Tanggal SLF Nomor SLF Lingkup Sertifikat Layak Fungsi

CATATAN : Lampiran 1 ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Sertifikat Laik Fungsi
Bangunan Gedung Nomor : ......... tanggal .........
 LEMBAR PENCATATAN HISTORIS
TANGGAL PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Nama Pemilik Bangunan Gedung : Wildo Satrio
Klasifikasi Bangunan Gedung : ..........................................................................
Lokasi Bangunan Gedung : Uji Coba izin, Kel/Desa. Uji Coba, Kec Uji Coba, Kab.
Uji Coba, Prov Uji Coba
Jumlah Lantai Bangunan Gedung : 1Lantai
Luas Lantai Bangunan Gedung : 69.00m
Luas Dasar Bangunan Gedung : ............m
Luas Tanah : ............m

CATATAN : Lampiran 2 ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Sertifikat Laik Fungsi
Bangunan Gedung Nomor : ......... tanggal .........