KOP SURAT PENANGGUNG JAWAB SLF

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

Nomor :…………………………………… Tanggal :…………………………………..

Pada hari ini, ……………… tanggal ………………… bulan …………………… tahun ………………………….. yang
bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Petugas / Penanggung Jawab : …………………………………………………

b. Nama Perusahaan : …………………………………………………

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan pada :

1. Bangunan Gedung
a. Bangunan : ………………………………………………..
b. Fungsi Bangunan : ………………………………………………..
c. Fungsi Tambahan : …………………………………………………
d. Luas Bangunan : …………………………………………………
e. Jumlah Lantai : ………………………………………………...
f. Tinggi Bangunan : …………………………………………………
g. Lokasi Bangunan : Perumahan ……………………………..
Desa/Kel. ………………………………..
Kecamatan ..……………………………
Kabupaten ………………………………
Provinsi …………………………………..
h. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) : Nomor :……..…………………………
Tanggal : ………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Persyaratan Administratif : ………………………………………………...

2. Persyaratan Teknis
a. Fungsi Bangunan Gedung : …………………………………………………
b. Peruntukan : …………………………………………………
c. Tata Bangunan : …………………………………………………
d. Kelaikan Fungsi Bangunan Dinyatakan : …………………………………………………

Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar SImak Pemeriksaan Kelaikan
Fungsi Bangunan Terlampir.
Berita Acara ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik/Pengguna
yang mengubah system dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang
dibuktikan kemudian.
Selanjutnya Pemilik/Pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan
Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional.

……………………………., 27 Juni 2019

Penyedia Jasa Pengawasan

Selaku Penanggung Jawab,

………………………………………………
 LAMPIRAN SIMAK SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN
Nama Bangunan Rumah : Perumahan ……………………….………… (jika pengembang)
: Swadaya ……………………………………….. (jika Swadaya)
Atas Nama Pemilik : ……………………………………(nama perusahaan pengembang)
: Swadaya ………………………………(nama lengkap pemilik sesuai KTP)
Lokasi : ………………………...…………… (sebutkan lokasi tepat bangunan rumah)

Papan Nama / Logo Foto Dok.

“KPR BERSUBSIDI PEMERINTAH RI” Tampak Depan

Foto Dok. Foto Dok.

Ruang Dalam Detail / Pintu & Jendela

Foto Dok.
Detail / Wastfel - Closet
 Foto Dok.
Lantai

Foto Dok. Foto Dok.

Meteran Listrik Septick Tank / Tangki Air