PERSYARATAN PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG (PBG)

DATA UMUM
1. Surat Permohonan Bermaterai (RP.10.000) ditujukan kepada Kepala Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Karimun dan ditembuskan kepada
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP).
2. Surat Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Penataan Ruang (PKKPR) dari OSS
(Online Single Submision).
3. KTP Elektronik Pemohon.
4. Surat Tanah.
5. Surat batas tanah yang di kuasai termasuk gambar bangunan gedung yang
sudah ada (eksisting) pada Area/persil yang akan dibangun.
6. Gambar dan informasi tentang hasil penyelidikan tanah untuk bangunan tidak
sederhana (Data sondir dan analisa struktur).
7. Surat Kuasa bermaterai (Rp.10.000) jika diwakilkan.
8. Surat Perjanjian Sewa lahan.
9. Surat Rekomendasi ketinggian menara dari otoritas bandara kelas II (Bandara
Kuala Namu) untuk pengurusan menara telekomunikasi dengan radius dibawah
15 KM dari bandara terdekat.

DATA TEKNIS GAMBAR

Dokumen Arsitektur

1. Gambar situasi (siteplan), rencana tapak, denah, potongan, tampak dan detail
bangunan gedung.
2. Spesifikasi teknis, meliputi spesifikasi umum, dan spesifikasi khusus (jenis, tipe,
dan karakteristik material/bahan yang di gunakan secara lebih detail dan
menyeluruh untuk komponen arsitektural).

Gambar Struktur

1. Perhitungan Teknis Sederhana Dan Gambar Rencana Pondasi, Basemen

kolom, balok, pelat lantai, rangka atap, penutup dan komponen gedung lainnya.
2. Gambar Detail Struktur (untuk bangunan 3 (tiga) lantai keatas).
3. Spesifikasi teknis, meliputi spesifikasi umum, dan spesifikasi khusus (jenis, tipe,
dan karakteristik material/bahan yang di gunakan secara lebih detail dan
menyeluruh untuk komponen Struktural).

Gambar Mekanikal, Elektrikal Plumbing (MEP)

1. Perhitungan teknis sederhana dan gambar jaringan listrik yang terdiri dari
gambar sumber, jaringan dan pencahayaan.
2. Perhitungan teknis dan gambar rencana sistem sanitasi yang terdiri pengelolaan
air bersih, air limbah, air hujan, drainase dan persampahan.
3. Spesifikasi Teknis (Jenis, tipe dan karakteristik material/bahan yang digunakan
secara lebih detail dan menyeluruh untuk komponen mekanikal, elektrikal dan
plambing).
A. Formulir Pemohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)

KOP SURAT
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Kepada
Yth. : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang
Kabupaten Karimun.

Yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. Tempat/Tanggal lahir :
d. NIK :
e. Pekerjaan Pemohon :
dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
untuk : mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian
(pemugaran) bangunan gedung* untuk dan atas nama :

Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau :
perusahaan
b. Alamat kantor :
Nomor telepon :
E-mail :

c. Penanggungjawab kegiatan :

Untuk
1. Fungsi Bangunan :
a. Fungsi Hunian :
b. Fungsi Keagamaan :
c. Fungsi Usaha :
d. Fungsi Sosial dan Budaya :
e. Fungsi Khusus
f. Fungsi Campuran

2. Peruntukan :

3. Lokasi bangunan gedung beserta

koordinat bangunan :
a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/kota :
e. Provinsi :
f. Alamat lokasi terletak di :
4. Jumlah lantai dan Unit
bangunan gedung
a. Bangunan gedung fungsi :
utama
b. Bangunan gedung fungsi :
tambahan/ penunjang:
1. Parkir, rumah genset :
2.pagar :
3.kanopi, dll :

5. Luas Tanah
a. Luas tanah beserta koordina :
tanah
b. Status hak atas tanah dan :
Nomor Surat Tanah
c. Nama pemilik tanah :
(untuk pemilik tanah yang
berbeda dengan pemilik
bangunan gedung:

d. Batas-batas tanah :
- Sebelah timur :
- Sebelah selatan :
- Sebelah barat :
- Sebelah utara :

e. Surat Persetujuan :
Kesesuaian Kegiatan
Penataan Ruang( PKKPR)

6. Rencana waktu pelaksanaan :

konstruksi

7. Perkiraan biaya pembangunan :

8. Lampiran Permohonan PBG ini :

a. Dokumen rencana teknis :
bangunan gedung
b. Persetujuan lingkungan :
(SPPL,UKL/UPL, AMDAL)

c. Surat perjanjian Sewa :

pemanfaatan tanah**

d. Lain-lain ……………….. :
e. Surat kuasa pemohon :
kepada penanggung jawab
perencanaan arsitektur
selaku pelaksana
pengurusan PBG resmi
(authorized person)
 Demikian permohonan Persetujuan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk
dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

..............,...............................

(materai)

(Nama Pemohon)

Cat : *) Coret yang tidak perlu.

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Karimun.
 SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIK :
Tempat & tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telepon/ HP :

Selaku pemilik bangunan pada Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang berlokasi di :
Kelurahan/Desa : .........................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................
Status Tanah : .........................................................................................................................
No. Surat Tanah : .........................................................................................................................
Nama Pemilik Tanah : .........................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan/atau bangunan di lokasi tersebut di atas tidak dalam sengketa/perkara, dan
apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau bangunan, maka
kami tidak keberatan terhadap Surat Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang diberikan
untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah
dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan
berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan,
pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau
dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan, pelebaran jalan,Ruang Terbuka Hijau (RTH) penertiban garis sempadan jalan,
dengan mengikuti peraturan yang berlaku.
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau konstruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya atau kerugian
yang menimpa masyarakat akibat kelalaian dalam penyelenggaraan bangunan
gedung/prasarana bangunan gedung, maka kami bertanggungjawab dan bersedia untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut.
4. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar
dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya (Pemohon).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan atau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Pemohon
Ketua RT ………….. Ketua RW............

( …………………………….) ( …………………………….) ( …………………………..)

Menyetujui : Lurah/Kepala Desa …………..

( …………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIK :
Tempat & tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti
ketentuan yang ada di Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) kabupaten
Karimun;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan
yang ada di Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW), maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Pemohon

( …………………………..)
DATA KONDISI TANAH

SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON

Nama Pemohon : ………………………………………………….

Luas tanah : ………………………………………………….
Letak tanah : ………………………………………………….

Ket : Gambar sketsa tanah sesuai dengan Surat Tanah

Pemohon,

(………………………………)

BATAS-BATAS TANAH
Yang bertandatangan di bawah ini tetangga terdekat yang kavling tanahnya berbatasan
langsung dengan kavling tanah yang akan didirikan bangunan dari pemohon PBG
tersebut diatas, dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa di lokasi tersebut
didirikan bangunan gedung/prasarana bangunan gedung sebagai persyaratan
pengajuan permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG).
KAVLING TANAH
NO NAMA TETANGGA TANDA TANGAN
YANG BERBATASAN

1. Sisi sebelah barat

2. Sisi sebelah timur

3. Sisi sebelah utara

4. Sisi sebelah selatan

 IZIN PEMANFAATAN/PENGGUNAAN TANAH
(Diisi apabila membangun di atas tanah bukan miliknya)

Yang bertandatangan di bawah ini Pemilik tanah :

Nama :
Tempat & tgl lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami selaku pemilik tanah sertipikat/Model

C/Model D/Model E *)
Nomor :
Luas : M2
Terletak di Dusun :
Desa :
Kecamatan :

Menyatakan tidak keberatan tanah tersebut didirikan bangunan oleh Pemohon :

Nama :
Tempat & tgl lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain
baik mengenai pemilikan maupun batas-batasnya. Yang selanjutnya saya menyetujui
untuk dimohonkan Persetujuan Bangunan Gedung oleh saudara tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan
atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Karimun ,………………..
PEMOHON PEMILIK TANAH

(………………………….) (………………………….)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.