DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAHAGIA
Jl. K.H. A Tajuddin No. 2 Kelurahan Bahagia Kecamatan Babelan
Telp. 021-89236770 E-mail :puskesmasbahagia@gmail.com
Bekasi – Jawa Barat 17610
Yang bertanda tangan dibawah ini Kalampangan Kecamatan Bekasi Utara Kota
Brkasi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : H. Soegito
Tempat tanggal lahir : Klaten, 2 Juli 1939
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamat rumah : Kaliabang rorotan RT/RW 01/06 Kaliabang Tengah Bekasi
Utara
Agama : Islam