Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAHAGIA
Jl. K.H. A Tajuddin No. 2 Kelurahan Bahagia Kecamatan Babelan
Telp. 021-89236770 E-mail :puskesmasbahagia@gmail.com
Bekasi – Jawa Barat 17610

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kalampangan Kecamatan Bekasi Utara Kota
Brkasi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : H. Soegito
Tempat tanggal lahir : Klaten, 2 Juli 1939
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamat rumah : Kaliabang rorotan RT/RW 01/06 Kaliabang Tengah Bekasi
Utara

Agama : Islam

Yang bersangkutan benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari / tanggal : Selasa, 26 Februari 2008


Jam : 16.00 WIB
Sebab Kematian : Sakit
Yang menerangkan Kematian : Dokter
Tempat Kematian : Di rumah

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diberikan untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Bekasi, 5 Maret 2008

Anda mungkin juga menyukai