PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAHAGIA
K.H. A Tajuddin No. 2 Kelurahan Bahagia Kecamatan Babelan
Telp. 021-89236770 E-mail : puskesmasbahagia@gmail.com
Bekasi – Jawa Barat 17610

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 440 / 563 / PKMS-BHG/ VII /2022

Menerangkan Bahwa :
Nama : JURIAH BT. MARDI
Jenis kelamin : Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 13 April 1967
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cibeber RT. 002 RW. 005 Kelurahan Simpangan
Kecamatan Cikarang Utara, Bekasi, Jawa Barat

Telah Meninggal Dunia :

Jam : 14 : 32 WIB
Hari/Tanggal : Jum’at, 05 Juni 2020
Tempat : Puskesmas Bahagia
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.