PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAHAGIA
Jl. K.H. A Tajuddin No. 2 Kelurahan Bahagia Kecamatan Babelan
Telp. 021-89236770 E-mail :puskesmasbahagia@gmail.com
Bekasi – Jawa Barat 17610

SURAT KETERANGAN
NO. KP.11.02/5222/ PKM-BHG / X / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini,Kepala Puskesmas Bahagia,menerangkan bahwa:

Nama : H Syamsu Rizal

NIK : 3172021808530003
Tempat /Tanggal Lahir : Bone , 18 Agustus 1953
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 69 Tahun
Alamat : jl Bumi Bahagia Rt.006/Rw.044 Kelurahan Bahagia
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi

Berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Bahagia Nomor

PM.06.02/140/PP-BHG/2022 Dinyatakan telah meninggal dunia pada;

Hari : Senin
Tanggal : 07 Juni 2021
Pukul : 17.00 WIB
Di : jl Bumi Bahagia Rt.006/Rw.044 Kelurahan Bahagia
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi

Demikian surat ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 11 Oktober 2022

Ka Subbag TU Puskesmas Bahagia
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAHAGIA
Jl. K.H. A Tajuddin No. 2 Kelurahan Bahagia Kecamatan Babelan
Telp. 021-89236770 E-mail :puskesmasbahagia@gmail.com
Bekasi – Jawa Barat 17610

Sajidin Edi Gunawan S.AP

NIP: 196706171994031007