PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN CIKARANG UTARA

DESA KARANGASIH
Jl. Ki Hajar Dewantara Desa Karangasih Kecamatan Cikarang Utara Kode Pos 17530

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 447 / 521 / DS-KRA / II /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Karangasih Kecamatan Cikarang Utara
Kabupaten Bekasi menerangkan bahwa :

Nama : AISYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 07-12-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara /Agama : Indonesia/Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3216074712820008
Alamat : Kp. Wangkal Rt. 008/004
Desa Sukajaya Kec. Cibitung Kab.Bekasi

Alamat Domisili : Perum Puri Cikrang Hijau Blok I.10 No.2 RT. 005/007
Desa : Karangasih
Kecamatan : Cikarang Utara
Kabupaten : Bekasi

Bahwa yang bersangkutan adalah benar warga kami dan tercatat sebagai penduduk di wilayah
kami sesuai alamat di atas.

Surat Keterangan ini berlaku 3 (tiga) bulan terhitung tanggal diberikan dan hanya dapat
diperpanjang sebanyak 1 (satu) kali.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk menjadi maklum
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangasih, 21 Februari 2024

Yang Bersangkutan A/n KEPALA DESA KARANGASIH

AISYAH M. ABUN