PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN CIBITUNG
DESA KERTAMUKTI
Jl. Ir. Soekarno-Hatta, Kp. Pisang Batu Ds. Kertamukti
Kec. Cibitung, Kab. Bekasi, Jawa Barat, 17520

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 1217/SKD/DK-KC/III/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Desa Kertamukti Kecamatan

Cibitung Kabupaten Bekasi Jawa Barat, menerangkan dengan sebenar – benarnya bahwa:

NAMA : SYARIFUDIN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Cilacap, 06 Februari 2002

JENIS KELAMIN : Laki – Laki

KEBANGSAAN : Indonesia

AGAMA : Islam

STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin

NOMOR KTP : 3301150602020006

PEKERJAAN : Karyawan Swasta

ALAMAT ASAL : Kp. Cilongkrang RT002/003 Ds. Cilongkrang Kec.

Wanareja Kab. Cilacap Jawa Tengah

ALAMAT DOMISILI : Perumahan Mahkota Village Blok B1 No. 9

RT002/027 Ds. Kertamukti Kec. Cibitung Kab.

Bekasi Jawa Barat

Berdasarkan surat Pengantar RT/RW setempat bahwa nama tersebut diatas saat ini

bertempat tinggal/berdomisili sesuai dengan alamat tersebut.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 04 Maret 2024

Tanda Tangan Yang membuat peryantaan
Yang bersangkutan An. Kepala Desa Kertamukti

Syarifudin Bahrudin, SE.