PEMERINTAH KOTA BEKASI

KECAMATAN BEKASI SELATAN

KELURAHAN PEKAYON JAYA
Jl. Raya Pondok Gede No. 1 RT. 001 RW. 021
BEKASI

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Nomor : 474.4 / -KL.PJ

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pekayon Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan, Kota
Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ASISTABAH
Tempat /Tgl. Lahir : Subang, 27-11-1991
NIK : 3213162711910001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP : Dusun Pungangan RT. 024 RW. 007
Kel. Rancabango Kec. Patokbeusi Kab. Subang
Alamat Tinggal : Jl. Sersan Bajuri RT. 005 RW. 003
Kel. Pekayon Jaya Kec. Bekasi Selatan Kota Bekasi

Nama tersebut telah menyampaikan kepada kami “ SURAT KETERANGAN DOMISILI

TEMPAT TINGGAL”.
Surat Keterangan ini kami berikan atas dasar data-data yang disampaikan kepada kami
bahwa benar yang bersangkutan berdomisili di Jl. Sersan Bajuri RT. 005 RW. 003 Kel. Pekayon
Jaya Kec. Bekasi Selatan Kota Bekasi.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : “Administrasi Perbankan “
Demikian surat keterangan Domisili Tempat Tinggal ini kami buat dengan sebenarnya agar
dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bersangkutan, Bekasi, 07 Desember 2023

a.n Lurah Pekayon Jaya

ASISTABAH ( ................................... )