Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kayuringin Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan
Kota Bekasi menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara/Agama : Indonesia/Islam
No. KTP :
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat KTP : Jl. Letnan Arsyad 7B RT. 003/012
Kel. Kayuringin Jaya Kec. Bekasi Selatan