KETERANGAN

Nomor : 460/ /KL.KJ/ II/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kayuringin Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan
Kota Bekasi menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :
Kel. Kayuringin Jaya Kec. Bekasi Selatan

Adalah benar salah seorang warga, telah memohon keterangan :

---------------------------------------------- KEMATIAN --------------------------------------
kepada kami dalam rangka melengkapi administrasi.
Berdasarkan keterangan dari yang bersangkutan menerangkan bahwa Orang tua yang
bersangkutan yang bernama “ KHALISAH “ telah meninggal dunia di Bekasi pada tanggal 04
April 2009 di karenakan sakit .
Demikian, dimohon kepada pihak yang bersangkutan kiranya dapat memberikan bantuan
serta agar maklum.

Bekasi, 26 Februari 2024

Tanda Tangan Ybs, LURAH KAYURINGIN JAYA