SURAT KETERANGAN

Nomor : 470/ 445 /429.517.05/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : UJI UTOMO

NIK : 3510071506670004
Tempat,Tagl.Lahir : Banyuwangi, 15-06-1967
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Lidah Rt. 001 Rw. 001 Desa Gambiran
Kec. Gambiran Kab. Banyuwangi

Bahwa terdapat perbedaan nama / tanggal kelahiran pada identitas sebagai berikut :

Jenis Identitas Nama Tempat, Tgl Lahir

KTP dan KK UJI UTOMO Banyuwangi, 15-06-1967
SK, Pensiun UJI UTOMO Tidak Tercantum
Karip UJI UTOMO 15-06-1968

Adalah benar – benar orang tersebut diatas satu orang yang sama dan yang
benar tertera pada KTP, Kartu Keluarga dan SK Pensiun. Surat keterangan ini dibuat
sebagai persyaratan : pengajuan Kredit di Bank BTPN Banyuwangi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.