SURAT KETERANGAN

Nomor:470/1217/425.504.5/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Kebonsari Wetan, Kecamatan Kanigaran, Kota
Probolinggo Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 3574022008820002
Nama Lengkap : SAMSUL ARIFIN
Tempat/Tanggal Lahir : PROBOLINGGO, 20 Agustus 1982
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL KH HASAN BAYUSARI 5 RT/RW 5/3 KELURAHAN
KEBONSARI WETAN KECAMATAN KANIGARAN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Keperluan : Untuk Persyaratan Balik Nama Sertipikat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa terdapat perbedaan Nama Orang Tua di Kartu Keluarga
(KK) No. 3574042609160003 an. MOCH FAKIH dengan Kartu Keluarga Orang Tuanya dengan
No. 3574040606063079. Adapun perbedaan Nama tersebut adalah benar Satu Orang Yang
Sama. Nama yang benar dan yang dipakai sampai saat ini MUH FAKIH sesuai dengan Kartu
Tanda Penduduk (KTP).

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.