KECAMATAN MAYANGAN

KELURAHAN MANGUNHARJO
Jalan W.R. Supratman No. 129 Telp. (0335) 425273
PROBOLINGGO 67217

SURAT KETERANGAN
Nomor : 4/1.1/ /425.501.3/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Mangunharjo Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo
menerangkan bahwa :

Nama : SULINA
NIK : 3574035407750002
Tempat / Tanggal Lahir : Probolinggo, 14-07-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Imam Bonjol 101
RT : 003
RW : 013
Agama : Islam
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI

Benar-benar data tersebut diatas sesuai dengan data tunggal pusat / database kependudukan.
Berdasarkan permintaan dan pengakuan dari yang bersangkutan (sebagaimana pernyataan terlampir),
bahwa Nama SULINA yang tercantum pada E – KTP NIK: 3574035407750002 dengan Nama LINA yang
tercantum pada SERTIPIKAT HGB No: 845 adalah Nama satu orang yang sama sesuai dengan yang
tercantum di database kependudukan, Nama yang benar adalah SULINA.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan Pinjaman ke BANK.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 10 Pebruari 2016

An. LURAH MANGUNHARJO
Sekretaris

AGUS SETYAWAN, S.IP