PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

KECAMATAN SIBORONGBORONG
Jalan Siliwangi Nomor 10 Siborongborong
Sumatera Utara Telepon 41523

SURAT KETERANGAN KARTU KELURAGA

Nomor :

/ 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: EDUARD SITORUS, AP
Jabatan
: CAMAT SIBORONGBORONG
NIP
: 19721022 199403 1 005
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Kepala Keluarga
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat

: BENGET NABABAN
: Laki-laki
: Sosor Dolok, 16 Juni 1975
: Petani
: Kristen
: Desa Pohan Tonga, Kecamatan Siborongborong,
Kabupaten Tapanuli Utara

Dengan Anggota Keluarga sebagai berikut :

No
1

Nama
Saumada Togatorop

Tempat
Lahir

Tgl. Lahir

Borutorop

05-02-1969

Lk/
Pr
Pr

Pekerjaan
Petani

NIK

Status

Hub. Dlm
Keluarga

Agama

120209450269
0003

Kawin

Istri

Kristen

Nama tersebut diatas benar Penduduk Desa Pohan Tonga Kecamatan Siborongborong Kabupaten
Tapanuli Utara, Provinsi Sumatera Utara, bahwa nama tersebut diatas benar dalam pengurusan Kartu
Kerluarga (KK) sehubungan dengan belum selesai maka surat ini dikeluarkan sebagai pengganti Kartu
Keluarga (KK) Sementara.
.
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Siborongborong,
Diketahui oleh :

Oktober 2015

Camat Siborongborong

Eduard Sitorus, AP
Pembina
NIP. 19721022 199403 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

KECAMATAN SIBORONGBORONG
Jalan Siliwangi Nomor 10 Siborongborong
Sumatera Utara Telepon 41523

S U R AT K E T E R AN G AN
Nomor :

/ 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: EDUARD SITORUS, AP
Jabatan
: CAMAT SIBORONGBORONG
NIP
: 19721022 199403 1 005
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: SAURMADA TOGATOROP

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tgl lahir

: Borutorop, 05 Pebruari 1969

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Kristen

Alamat

: Desa Pohan Tonga, Kecamatan Siborongborong,

Kabupaten Tapanuli Utara

Nama tersebut diatas benar Berdomisili di Desa Pohan Tonga Kecamatan Siborongborong Kabupaten
Tapanuli Utara, Provinsi Sumatera Utara.
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Siborongborong,
Diketahui oleh :

Oktober 2015

Camat Siborongborong

Eduard Sitorus, AP
Pembina
NIP. 19721022 199403 1 005