SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Syarifah Liliana
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Pontianak, 5 Desember 1983
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga / Buruh Lepas
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda ( Cerai Mati )
NIK : 6171034512830011
Alamat : Jl. Johar Gg. Intan No. 16 RT.004/RW.017
Kel. Darat Sekip Kec. Pontianak Kota

Adalah benar orangtua dari calon mahasiswa :

Nama : Syarifah Safrina Deftavia

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Pontianak, 6 April 2005
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
NIK : 6171034604050003
Alamat : Jl. Johar Gg. Intan No. 16 RT.004/RW.017
Kel. Darat Sekip Kec. Pontianak Kota

Menyatakan bahwa saat ini saya selaku orangtua (ibu) berpenghasilan total perbulannya sebesar
Rp.1.000.000,-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila data yang saya berikan tidak
benar, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Mengetahui, Pontianak, 31 Maret 2023

LURAH DARAT SEKIP Yang Membuat Pernyataan

TEGGUH YULIARTO, S.IP Syarifah Liliana

NIP. 19890709 201206 1 001