SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
: ………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

bertanggung jawab dalam pengusulan data keluarga penerima bantuan
sosial tunai tahun ………….. sesuai dengan kriteria penerima yang
ditetapkan oleh Pemerintah Kota Pontianak sebanyak ……….. (…………)
keluarga.

Keluarga yang diusulkan ini tidak langsung ditetapkan sebagai

penerima bantuan sosial tunai, tapi berdasarkan hasil validasi dan
kuota sesuai dengan ketersediaan anggaran.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pontianak, ………………………….

( …………………………..)