F-BK.

01

FORMULIR PENGECEKAN BIOMETRIK DAN KONSOLIDASI NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………..
Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP-Whatsapp : ………………………………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………....
Catatan penting : Terlampir fotokopi dokumen pendukung yang valid dan sah yang dikeluarkan oleh
Instansi / Lembaga yang berwenang ( KK / KTP / Ijazah / Paspor / SIM / NPWP/ Buku
Nikah / Akta Perkawinan / Akta Perceraian *) dan atau dokumen lainnya
sebutkan ………………………………………………………………………………………………….. ).
Menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum memiliki NIK, dokumen kependudukan dimanapun,
dan/ atau sudah melakukan perekaman KTP-el tetapi belum diterima fisik KTP-el, selanjutnya saya mohon
kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tangerang Selatan untuk melakukan
pengecekan data biometrik dan konsolidasi nasional agar tercipta database penduduk yang valid, tunggal,
dan sah.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan tersebut tidak sesuai
dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

*) Coret yang tidak dipilih.

Tangerang Selatan, .......... - .......... - 20......

Pemohon,

(…………………….............................................)

Perekaman Tanggal : ………………………………………..

Petugas Perekaman : ………………………………………….

Tanda tangan petugas : ………………………………………

Nomor Register :