SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………….
NIK : …………………………………….
KK : …………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Warga Negara : …………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Pekejaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya, bahwa :

1) Saya benar-benar dalam keadaan SEHAT
2) Apabila pernyataan saya ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya, saya siap
mempertanggung jawabkan dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari siapapun juga.

Blanakan, ……………………………… 2021

Yang menyatakan

Materai 10.000

……………………………..