SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : …………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

……………… ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak yang bernama

……………………………………………………Tanggal Lahir……………………………………
adalah anak kandung saya dari pernikahan yang sah dengan
……………………………………………… sesuai dengan Surat Nikah Nomor
………………………………………………. Tanggal..................................................................yang
dikeluarkan KUA Kecamatan…..………………………..

Demikian apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Sumedang, 20…….
Yang membuat pernyataan