Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas dasar suka
sama suka dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, agar yang berkepentingan dapat
menjadi tahu dan maklum hendaknya.
……………………………………………
1. ……………………………… 1. ……………………………………
…
2. ………………………………………
2. ………………………………
…
…………………………………… ………………………………….