Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN AKAD NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Status : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Pada hari ini …………………… tanggal …….. bulan ……………………………… Tahun


……………….. saya telah menikah secara sah/Menikah dibawah tangan (Nikah Sirih)
dengan seorang wanita :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Status : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas dasar suka
sama suka dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, agar yang berkepentingan dapat
menjadi tahu dan maklum hendaknya.
……………………………………………

Saksi – Saksi Tanda Tangan Suami-Istri

1. ……………………………… 1. ……………………………………

2. ………………………………………
2. ………………………………

Yang memimpin akad nikah/Amil Kepala Desa ………………………..


P.3.N

…………………………………… ………………………………….

Anda mungkin juga menyukai