Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : …........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : …........................................................................
No KTP : …........................................................................
Alamat : …........................................................................
…........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memberikan kuasa kepada:


Nama : …........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : …........................................................................
No KTP : …........................................................................
Alamat : …........................................................................
…........................................................................

Untuk pengambilan BPKB motor dengan data kendaraan sebagai berikut:


Merk/Type : …...................................................................
Tahun : …...................................................................
No Polisi : …...................................................................
No Rangka : …...................................................................
No Mesin : …...................................................................
No BPKB : …...................................................................

Demikan Surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………,……………..2023
Yang memberi kuasa Yang menerima kuasa

Materai 10000

(…..............................) (…..............................)

Anda mungkin juga menyukai