LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN DIEKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap dan alias : Nendi
Bin : Muhyi
Nomor Induk Kependudukan : 3204370101660017
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 01-01-1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Batunumpuk RT 04/02 Desa Mekarjaya Kec. Banjaran Kab.
Bandung

Nama lengkap dan alias : Mimi

Bin : Nunung
Nomor Induk Kependudukan : 3204135704810013
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 17-04-1981
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Batunumpuk RT 04/02 Desa Mekarjaya Kec. Banjaran Kab.
Bandung
Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :
Nama lengkap dan alias : Fitri Nur Ristiani
Bin : Nendi
Nomor Induk Kependudukan : 3204135110040008
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 10-11-2004
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kp. Batunumpuk RT 04/02 Desa Mekarjaya Kec. Banjaran Kab.
Bandung

Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

Nama lengkap dan alias : Wawan Hermawan
Bin : Odin
Nomor Induk Kependudukan : 3204150104970011
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 02-07-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cipangisikan RT 01/14 Desa Warnasari Kec. Pangalengan Kab.
Bandung

Mekarjaya, Sabtu 12 Juni 2021

Ayah / Wali / Pengampu Ibu / Wali / Pengampu

NENDI MIMI
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIEKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama lengkap dan alias : Nendi
2. Bin : Muhyi
3. NomorInduk : 3204370101660017
Kependudukan : Bandung, 01-01-1966
4. Tempat dan tanggal : Indonesia
lahir : Islam
5. Kewarganegaraan : Buruh
6. Agama : Kp. Batunumpuk RT 04/02 Desa Mekarjaya Kec. Banjaran Kab.
7. Pekerjaan Bandung
8. Alamat
1. Nama lengkap dan alias : Mimi
2. Bin : Nunung
3. NomorInduk : 3204135704810013
Kependudukan : Bandung, 17-04-1981
4. Tempat dan tanggal : Indonesia
lahir : Islam
5. Kewarganegaraan : Buruh
6. Agama : Kp. Batunumpuk RT 04/02 Desa Mekarjaya Kec. Banjaran Kab.
7. Pekerjaan Bandung
8. Alamat
Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : Fitri Nur Ristiani
2. Bin : Nendi
3. NomorInduk : 3204135110040008
Kependudukan : Bandung, 10-11-2004
4. Tempat dan tanggal : Indonesia
lahir : Islam
5. Kewarganegaraan : Belum Bekerja
6. Agama : Kp. Batunumpuk RT 04/02 Desa Mekarjaya Kec. Banjaran Kab.
7. Pekerjaan Bandung
8. Alamat
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : Wawan Hermawan
2. Bin : Odin
3. NomorInduk : 3204150104970011
Kependudukan : Bandung, 02-07-1996
4. Tempat dan tanggal : Indonesia
lahir : Islam
5. Kewarganegaraan : Buruh
6. Agama : Kp. Cipangisikan RT 01/14 Desa Warnasari Kec. Pangalengan
7. Pekerjaan Kab. Bandung
8. Alamat
Mekarjaya, Sabtu 12 Juni 2021
Ayah / Wali / Pengampu Ibu / Wali / Pengampu
 NENDI MIMI
SURAT KUASA WAKIL WALI/TAUKIL WALI BIL KITABAH
Bismillahirrohmaanirrohiim,
Pada hari ini Selasa tanggal 22 Juni 2021 M.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : Nendi

2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 01-01-1966
3. Kewarganegaraan : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Kp. Batunumpuk RT 04/02 Desa Mekarjaya Kec. Banjaran Kab.
Bandung

Selaku Wali Nasab/Saudara Kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Kewarganegaraan
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat
: Fitri Nur Ristiani
: Bandung, 10-11-2004
: INDONESIA
: ISLAM
: Belum Bekerja
: Kp. Batunumpuk RT 04/02 Desa Mekarjaya Kec. Banjaran Kab.
Bandung

Dengan ini saya memberikan kuasa/wakil mutlak kepada :

1. Nama lengkap dan alias : Jajang Encas

2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 12-08-1979
3. Kewarganegaraan : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Kp. Batunumpuk RT 04/02 Desa Mekarjaya Kec. Banjaran Kab.
Bandung

Untuk menikahkan Anak saya tersebut kepada seorang laki-laki :

1. Nama lengkap dan alias : Wawan Hermawan
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 02-07-196
3. Tempat tinggal : Kp. Cipangisikan RT 01/14 Desa Warnasari Kec. Pangalengan Kab.
Bandung

Demikian Surat Ikrar Wakil Wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tidak ada paksaan/tekanan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai
10.000

Jajang Encas Nendi

Saksi I (...................................) Saksi II (...................................)

1. Nama : Caca Sudrajat 1. Nama : Dadang
2. Umur : 30 Tahun 2. Umur : 50 Tahun
3. Agama : Islam 3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Honorer 4. Pekerjaan : Buruh
5. Alamat : Kp. Batunumpuk Rt. 04/02 Ds 5. Alamat : Kp. Batunumpuk Rt. 04/02 Ds
Mekarjaya Banjaran Mekarjaya Banjaran