Agama . l$nu
Tempat tinggal sekarang Pnuytnl0til 6qd LT.04.Ltp.(L iW,(:;VWAWa
i,
Adalah Orang Tua / Wali dari :
Nama .P.*n.Lnu,La*tr
Umur 8tL
Tempat / Tanggal lahir 6rylre I ??. .-. * t:tqygg.* : z?.p7.
Agarna . l8r AM
Dengan ini karni mengizinkan anak kami tersebut diatas untuk masuk kerja pendidikan al
/
fi..P.*ctt,.l. lnAon ,i(**g $*hgnir** na kn: lw* no,t la lrvt tA
Demikian surat izin ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan.
9r-
nl*a !)
( IL
l